7例胰腺寡囊性浆液性囊腺瘤MSCT分析

王宗勇，熊 燕，陈志凡

(成都大学附属医院放射科，成都610081)

胰腺浆液性囊性肿瘤(serous cystic neoplasm，SCN)是一种罕见的胰腺囊性肿瘤，占胰腺外分泌肿瘤的1%～2%，其病因尚不明确，Mohr等［1］认为其发病与von Hippel-Lindau(vHL)病相关。WHO 2010年新病理分类［2］将SCN分为微囊型、寡囊型、实性型、vHL相关型、混合性浆液-内分泌型以及浆液性囊腺癌共6个亚型。其中微囊型最为常见，影像易于诊断，而胰腺浆液性寡囊性囊腺瘤(macrocystic serous cystadenoma of the pancreas，MSAP)由于囊腔较大(直径＞2cm)、数目较少(＜6个)，易与胰腺黏液性囊腺瘤(mutinous cystic neoplasm，MCN))、导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、假性囊肿 (pancreatic pseudocysts，PPC)等混淆。既往文献主要集中在对微囊型的研究，对MSAP研究较少。现本文回顾分析7例经病理证实的MSAP的MSCT表现，旨在提高对本病认识。

1 材料与方法

1．1 基本资料

我院2007年12月～2013年12月病理确诊7例MSAP，均行腹部平扫及三期增强扫描。其中男1例，女6例。年龄36～70岁(平均47±11岁)。5例为体检发现，2例以腹部不适就诊。所有病例血、尿淀粉酶、血糖、血清肿瘤标记物(CEA、CA19-9、CA125)均为阴性。所有病例均无酗酒、胰腺炎、腹部外伤、多囊肾、多囊肝、vHL等疾病史。7例中4例术前诊断为MSAP，1例诊断为IPMN，2例诊断为MCN。

1．2 检查方法

采用GE LightSpeed VCT，电压120kV，电流150～180mA，层厚5mm。增强扫描以高压注射器经肘静脉注入对比剂碘海醇70～90ml或1．5ml/Kg，流速3ml/s，开始注射造影剂后35s行动脉期扫描，60s～65s行门脉期扫描，120～130s行延迟期扫描。平扫及增强图像均行1．25mm薄层重建及冠状位重建。

1．3 图像分析

图像由两名腹部影像诊断高年资医师，在不知道患者病理诊断情况下，对病灶部位、形态、囊腔大小及数目、是否含分隔及分隔厚度、囊液密度、是否含有钙化及纤维瘢痕、病灶边界、是否含壁结节、囊壁是否可见及厚度、胰管是否扩张进行分析，取二者共同意见。

2 结果

7例MSAP中，2例位于胰头(图1)、3例位于胰体(图2)、2例位于胰尾(图3)。4例为分叶状，2例为类圆形，1例形态不规则。4例为多囊(图4)，3例为单囊(图5)。囊腔大小17～61mm(平均31．2±4．3mm)。4例可见分隔(图2)，其分隔较薄(厚度＜2mm)，显细线样，3例未见分隔(图5)。囊液CT值3～8HU(平均6±1．7HU)。所有病例均边界清晰，不含壁结节及实性成分，未见钙化及纤维瘢痕。病灶胰腺内部分囊壁显示不清，位于胰腺外部分囊壁均为均匀菲薄(厚度＜2mm)。所有7例病变均不与胰管相通，其中5例未见胰管扩张，2例(位于胰头)可见胰管扩张(图6)。

图1 胰头部MSAP胰头部分叶状占位(1a)及主胰管扩张(1b)，门脉期显示胰头部分叶状囊性占位(1a)，边界清晰，囊壁显示不清，未见分隔及钙化、壁结节;上方层面(1b)显示病灶远端主胰管扩张(白色箭头)。图2 胰体部MSAP门脉期显示胰体部卵圆形囊性占位，其内可见细线样分隔(黑色箭头)，突出于胰腺部分囊壁菲薄(白色箭头)。图3 胰尾部MSAP门脉期显示胰尾部形态不规则的囊性占位，突出于胰腺部分囊壁菲薄(白色箭头)。图4 胰头部MSAP门脉期显示胰头部多囊性占位(白色箭头)。图5 胰体部MSAP，门脉期显示胰腺体部卵圆形囊性占位，其内未见分隔，突出于胰腺部分囊壁菲薄(白色箭头)。

3 讨论

3．1 病理基础及临床

MSAP由 Lewandrowski等［3］提出，用于描述一个SCN的一个亚型，此亚型由直径＞2cm和数目＜6个的囊腔构成，与微囊型SCN相比，MSAP囊腔更大、数目更少。组织学表现为囊壁内衬富含糖原的单层立方或扁平上皮。肉眼MSAP大多数与邻近胰腺组织分界清楚，部分肿瘤包膜不完整，可穿插至邻近胰腺组织。切面MSAP由单个或多个(数目＜6个)、较大(直径＞2cm)的囊腔组成，囊内充满清亮液体。镜下MSAP由单个或多个较大薄壁囊腔组成，中央星状纤维瘢痕及钙化罕见。MSAP内皮细胞不分泌癌胚抗原(arcinoembryonic antigen，CEA)，其囊液中CEA水平不高。临床多见于60岁以上女性，通常无症状，常为体检发现，少数表现为腹痛、恶心、呕吐、体重减轻，偶可阻塞或压迫胰管或胆总管。MSAP为良性病变，多数可保守治疗，只有引起症状(如腹痛、黄疸、反复胰腺炎发作)或影像学诊断不明确时才考虑手术治疗。

3．2 MSCT 表现

Cohen-Scali等［4］分析 12例 MSAP及 11例MCN、10例PPC后认为，MSAP主要位于胰头，其敏感性为50%，特异性为90%。Lewandrowski等［3］报道5例MSAP，其中3例(60%)位于胰头。Khurana等［5］研究5例MSAP后发现，3例(60%)位于胰腺头。2010年WHO［2］新病理分型也提到MSAP主要位于胰头部。而本组2例(28．6%)位于胰头、3例(42．9%)位于胰体、2 例(28．6%)位于胰尾，与上述报道有所出入，可能与本组病例较少，存在抽样误差有关。

Cohen-Scali等［4］等分析 12 例 MSAP，有 7 例(58．3%)为分叶状，而其分析的11例 MCN、10例PPC轮廓均为圆形或卵圆形，未见分叶状轮廓，并认为分叶状轮廓对于诊断MSAP的特异性为100%。Kim等［6］认为多囊、分叶状轮廓对诊断MSAP及与MCN和IPMN的鉴别最为重要。另外Jin等［7］及Fujiwara等［8］报道了2例MSAP轮廓为不规则状。本组4 例(57．1%)为分叶，2 例(28．6%)为类圆形，1例(14．3%)形态不规则，与上述报道类似。

Lewandrowski等［3］研究5例MSAP后提出其主要由直径＞2cm和数目＜6个的囊腔构成。2010年WHO新病理分型［2］提到MSAP特点是由少量大囊组成。本组4例(57．1%)为多囊，3 例(42．9%)为单囊，囊腔大小17～61mm，平均34mm，与上述报道类似。

Lewandrowski等［3］及 Fujiwara 等［8］均报道MSAP未见分隔。罗华等［9］研究13例MSAP，发现11例(84．6%)可见薄如线样的分隔。本研究4例可见分隔，其分隔较薄(厚度＜2mm)，显细线样，3例(42．9%)未见分隔。Lewandrowski等［3］及 Fujiwara［8］等研究未见分隔可能与其病例数较少(共6例)，存在抽样误差有关。

MSAP壁菲薄(厚度＜2mm)且均匀，仅被覆一层均匀一致的富含糖原的单层立方或扁平上皮。Cohen-Scali等［4］等分析 12 例 MSAP，有 10 例(83．3%)为薄壁(厚度＜2mm)。部分囊壁可增厚，可能是囊内出血所致。本研究所有病例囊壁均为均匀菲薄(厚度＜2mm)，而当病灶位于胰腺内部时其囊壁显示不清。

MSAP不累及主胰管，但若病变较大且位于胰头，胰管可受压扩张［9］，本研究 2 例(28．6%)位于胰头的病例可见胰管扩张，其余5例(71．4%)均未见胰管扩张，与上述报道类似。

本研究均未见纤维瘢痕及钙化、壁结节显示，与胰管不相通，与既往报道类似［3，5，8］，2010 年 WHO新病理分型［2］也提到MSAP通常无中央瘢痕及钙化，病灶与胰管不相通。但罗华等［9］研究13例MSAP，发现2例可见点状钙化。其发生原因有待进一步研究。

3．3 鉴别诊断

MSAP的CT表现与胰腺其他囊性肿瘤有部分重叠，其中MCN由于囊腔较大且数目较少，易与MSAP混淆。目前认为MCN属于恶性或恶性潜能不明肿瘤，发现后应积极手术，而MSAP若未引起症状可保守治疗，因此，MSAP与MCN的鉴别非常重要，主要鉴别点:①部位:MSAP多位于胰腺头颈部，MCN多位于胰腺体尾部，较少位于胰头;②形态:MSAP多为分叶状，MCN多为圆形或卵圆形;③分隔:MSAP分隔较薄且均匀，而MCN分隔多较厚，且不均匀;Procacci等［10］认为MSAP较少有中央分隔是与黏液性囊腺瘤主要的鉴别点;④钙化:袁东等［11］认为囊壁钙化更多见于 MCN，Scott等［12］认为囊壁钙化仅见于恶性肿瘤，而本组及其他研究［3，5，6，8］均未见钙化显示;⑤壁结节:MSAP 为良性病变，不含壁结节，而MCN囊壁可见乳头状结节，增强后可见壁结节强化;⑥囊壁:MSAP囊壁菲薄(厚度＜2mm)且均匀，而MCN囊壁厚薄不均，一般厚度＞3mm，部分可见囊壁钙化及壁结节;⑦囊液CEA水平:由于MSAP内皮细胞不分泌CEA，其囊液中CEA水平不高，而MCN囊壁细胞可分泌CEA进入囊液，且CEA水平与恶性程度正相关，对于不典型病例可采用细针穿刺行细胞学检查及囊液肿瘤标记物检测。

MSAP若位于胰头部，可导致胰管外压性扩张，此时需与IPMN将鉴别，主要鉴别点:①形态:MSAP多为分叶状，而多数分支胰管型IPMN为多囊葡萄样改变;②与主胰管关系:MSAP与主胰管不相通，而分支型IPMN囊状扩张的分支胰管与主胰管相通，此点在二者鉴别诊断时尤为重要，需仔细分析薄层及冠状重建图像，了解病灶与主胰管的关系;③导管内乳头状结节:MSAP扩张的主胰管内不含乳头状结节，而分支胰管型IPMN胰管内可见乳头样结节;④胰腺形态:部分IPMN伴胰腺萎缩，而MSAP不伴胰腺萎缩;⑤对于不典型病例可选择MRCP或超声内镜、ERCP检查，以明确病灶与胰管是否相通。

另外，MSAP还应与胰腺非肿瘤性囊肿病变鉴别。根据囊壁有无上皮衬覆分为真性囊肿和假性囊肿(PPC)，我们主要讨论MSAP与PPC的鉴别:①PPC多继发于急、慢性胰腺炎或胰腺创伤，诊断前应准确了解病史;②MSAP多位于胰头部，PPC多位于体、尾部;③MSAP可为分叶状，PPC基本为圆形或卵圆形;④MSAP囊壁较薄(＜2mm)，PPC囊壁略厚;⑤MSAP密度均匀，为水样密度，本组囊液CT值3～8HU，平均6HU;PPC形成早期因其内主要含血液和以蛋白质为主的坏死组织，密度类似软组织密度，以后可变为水样密度，若囊内继发出血或感染期密度可增加;⑥部分PPC可见胰管扩张及沿胰管分布的钙化、胰周筋脉增厚、邻近血管受累等慢性胰腺表现。

本组7例中1例术前诊断为IPMN，主要是因为病灶位于胰头部，与远端扩张的主胰管关系密切，误认为病灶与主胰管相通而诊断IPMN，未进行薄层及多平面重建仔细观察病灶与主胰管关系，也未进一步MRCP/ERCP检查了解病灶是否与主胰管相通，所以我们建议对于位于胰头部MSAP应薄层及多平面重建仔细关系病灶是否胰管相通，判断困难应建议MRCP/ERCP检查。2例术前诊断为MCN，主要是因为病灶位于胰体部，少囊，囊腔较大，为卵圆形，未见壁结节及钙化，我们认为此类病例与MCN鉴别较为困难，在鉴别时应注意病灶囊壁厚度、分隔厚度、是否含有壁结节、囊壁是否含有钙化，鉴别困难时应建议细针穿刺行细胞学检查及囊液肿瘤标记物检测。

综上，MSAP多见于60岁以上女性，影像主要表现为位于胰头、分叶状轮廓、薄而均匀的分隔、缺乏中心瘢痕及钙化、囊壁菲薄、与胰管不相通。病灶若同时具备分叶状、壁薄、无壁强化和位于胰头4种征象中的3种，诊断MSAP特异性为100%［4］。对于不典型病例，应结合MRI、超声内镜、ERCP等检查，必要时可行细针穿刺活检及囊液肿瘤标记物检测，以提高诊断正确率，有助于治疗方案的选择。

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