超声引导下麦默通乳腺肿块微创手术的临床应用价值

牛乐军，金 颖，赵 丽

随着高频彩色多普勒超声影像技术的普遍应用及女性对乳腺保健意识的提高，乳腺小肿块的检出率越来越高，对乳腺小肿块的定性和切除已经成为当代乳腺外科的新难题［1］，近年来，美国强生公司研制成功并推出了麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统，各大医院把这一项技术应用于临床，并被患者接受，大量临床应用数据证明了该项技术的安全性和有效性，笔者收集所在医院2008—2013年206例共270个肿块资料，目的是探讨此项技术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组206例共270个肿块。年龄16～56岁，中位年龄34岁。右侧122例，左侧99例，双侧49例。肿块长径为 0.6～3.1 cm；BI－RADS 分级Ⅱ～Ⅲ级。 术前常规检查出、凝血时间及血小板计数均在正常范围。

1.2 仪器设备 应用美国强生公司生产的麦默通乳腺微创旋切系统，该系统由8G旋切刀，真空抽吸泵，控制器及相关软件组成，超声仪由迈瑞公司生产。

1.3 操作方法 患者仰卧位，双手抱头，超声先定肿块长轴切面的上下位置线，后定肿块横断面左右位置线，其交叉点即为肿块的中心点。然后确定进针点。常规消毒铺巾，在实时超声引导下以2%利多卡因加肾上腺素局部麻醉切口及肿块深部间隙肿块周围皮下注射麻醉药，用小刀片在进针点切3～5 mm小口，在超声引导下以接近水平的角度将取样器插到肿块后方深部，接着后退取样针管（换模式），超声确认取样槽位于肿块正下方后，启动旋切系统，在真空负压的作用下肿块被吸入取样槽内，这时取样针管向前进行切割，切割下来的组织条被负压吸出，根据肿块切割情况旋切刀槽位置，进行反复多次切割，直到肿块被完全切除，肿块较大的在正前方肿块部分被切除后，稍微左右旋转取样器，以切除侧前方余下的肿块部分，多处肿块再次超声监控下定位切除，相邻肿块可以推移到针槽前方，避免在增加切口。超声实时观察残腔出血情况及肿块切除情况，如无异常退出刀头，局部加压10 min后用弹力绷带加压包扎48 h，将切除组织送病理科。

2 结 果

本组206例270个肿块在实时超声引导下经麦默通切除术均全部切除，手术成功率100%，206例患者超声均能显示麻醉药注入及其在肿块周围的分布情况。实时超声清晰显示进针，退针管，负压抽吸及切割的全过程，每个肿块切除组织条数5～19条，手术时间15～30 min。术后病理结果显示：198例为乳腺纤维腺瘤，35例乳腺增生伴纤维腺瘤形成，11例乳腺纤维硬化病，9例乳腺增生及囊性增生，16例导管内乳头状瘤，1例乳腺癌后改良全切术。206例270个肿块术后1个月全部复查，伤口愈合良好；3例发现少量残留，其余未见肿块复发，完全切除率较高，残留病历术前肿块较大，长径在 2.8～3.1 cm。血肿 3 例，长径在 2.6～2.8 cm。术中出血 2 例，出血量约10～12 ml，被迫中止手术，持续压迫约10 min后出血停止，继续手术。术后残存病灶3例，血肿3例，其中2例再次超声复查消失，1例血肿3个月复查仍较大（图1），再次手术行血肿清除术。

图1 麦默通术后血肿形成

3 讨 论

实时超声引导下麦默通手术对乳腺疾病的治疗具有定位准确，切除病变彻底，创伤小，切口愈合好，瘢痕微小，乳房不变形，外观满意，疗效可靠，操作安全等优点，且术后并发症低，不良反应通常很轻［2］，特别是对乳腺良性小肿块的切除具有较高的临床应用价值。

超声引导是麦默通手术成功的关键，术前超声检查的目地是确定肿块的部位、大小、数量及距乳头的距离，确定切除多个肿块的进针点。十字交叉法定位准确，平行位确定肿块是否位于凹槽正上方，垂直位确定凹槽位于肿块的正中。随着高频彩色多普勒超声影像技术的应用，乳腺小肿块的检出越来越多，对乳腺小肿块的定性和切除已经成为当代乳腺外科的新难题，肿块太小医师触诊不到，传统手术注射麻药后肿块不易找到，对患者的创伤较大。麦默通微创手术系统在实时超声引导下对微小肿块及不易触及的肿块具有较大的优势，局部麻醉在超声引导下注射到肿块表面的皮下和相对应的后间隙，这样肿块显示更清晰，麦默通对小肿块及不可触及的肿块是外科医师的首选。

本组206例术前行超声检查，按照北美放射学会制定的乳腺影像报告和数据系统（BI－RADS）标准均定为Ⅱ～Ⅲ级，才行麦默通手术，但是仍有1例为恶性，后改良为全切术。270个肿块直径为0.6～3.1 cm，在实时超声引导下均完全切除。术中有2例患者出血量约10～12 ml，持续压迫止血10 min后继续行肿块切除。利多卡因局麻药中加入肾上腺素可明显减少术中出血。术后复查3例有少量残留，术前超声检查该3 例肿块长径在 2.8～3.1 cm 之间，chen 等［3］提出了“安全”边界概念，即切除肿块周围正常组织，以减少病灶残存机会。本组术后有3例出现血肿，术前超声显示肿块均＞2.6 cm，并且是多肿块切除，肿块切除后，残腔较大，压迫不好容易形成血肿，其中1例血肿较大，再次行血肿清除术。为了减少血肿形成，切除第1个肿块后一定按压10 min，防止创面出血，然后再行下一个肿块的切除。麦默通有一定的局限性，比较适合小一点的肿块，直径＞3.0 cm肿块，残留的可能性比较大。齐新等［4］也认为麦默通旋切术不适合于直径＞3.0 cm的乳腺肿块，因此较大的肿块传统的手术治疗仍是最佳选择。麦默通微创旋切系统一个穿刺刀口可切除多个病灶，特别适用于多发性肿块的切除，本组有49例是多发肿块，最多1例一个切口切除3个肿块，如果传统开放式手术，则要在乳腺表面进行多处切开，留下多个瘢痕。这样影响美观。在实时超声引导下完成手术，精确定位肿块，更大程度地减少了对组织的破坏与损伤，保持乳房形态及功能完好，非常适合有哺乳需求的女性。

实时超声引导下麦默通旋切术不但能判断取样器是否每次都切到肿块，还能判断是否将肿块切除完全［5］。根据笔者所在医院开展麦默通手术以来，总结以下几点体会：①外科医师和超声科医师协作进行，找准病灶；②利多卡因局麻药中加入肾上腺素可减少术中出血；③超声引导和监控进针的关键是将肿块和刀头同时显示出来；④进针时外科医师一定掌握好力度，超声医师也不要用力加压肿块；⑤表浅肿块要在肿块上方注射麻药使皮下组织增厚，防止切穿皮肤；⑥切除肿块后吸尽积血再拔出刀头；⑦术后加压包扎防止血肿发生。

［1］李宏江.超声引导下麦默通乳腺微创手术的治疗规范［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，9（19）：926－928.

［2］ Ames V，Britton PD.Stereotactically guided breast biopsy：a review［J］.Insights Imaging，2011，2（2）：171－176.

［3］ Chen DR，Chang RF，Chen CJ，et al.Three－dimensional ultrasound in margin evaluation for breast tumor excision using Mammotome［J］.Ultrasound Med Biol，2004，30（2）：169－179.

［4］齐 新，欧江华，吐尔鸿，等.超声引导下麦默通微创切除乳腺良性肿块 524 例分析［J］.新疆医科大学学报，2010，33（6）：653－655.

［5］李治安，李建国，刘吉斌.临床超声影像学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：1672－1673.