新疆地区不同级别医院慢性心力衰竭患者临床特征及治疗现状分析

蒋华，张红威，周贤惠，艾力曼·马合木提，李耀东，张疆华，邢强，汤宝鹏

新疆地区不同级别医院慢性心力衰竭患者临床特征及治疗现状分析

蒋华，张红威*，周贤惠，艾力曼·马合木提，李耀东，张疆华，邢强，汤宝鹏

目的：观察新疆地区不同级别医院慢性心力衰竭(心衰)患者的临床特征及治疗现状。

方法：收集2011-01至2012-01新疆地区20家县级、地市级和省级三级甲等（简称三级）医院5 357例出院诊断为慢性心衰的患者，分析其年龄、性别、民族、心衰病因、心功能分级、合并疾病及药物治疗现状。

结果：5 357例患者中，汉族2 295例（42.8%），维吾尔族2 255例（42.1%），其他民族807例（15.1%）；平均年龄为（64.60±12.77）岁。慢性心衰的病因依次为：冠心病（50.8%）、高血压（31.8%）、扩张型心肌病（7.2%）。纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ-Ⅳ级的患者比例在县级医院440例/682例（64.5%）和地市级医院1180例/1557例（75.8%）明显高于三级医院967例/3 118例（31.0%），差异有统计学意义（χ2=1390.362，P＜0.001）。县级、地市级医院心衰患者平均左心房内径[（44.7±8.8）mm、（39.5±8.1）mm]和左心室舒张末期内径[（60.6±11.1）mm、（56.9±11.1）mm]较三级医院[（37.3±7.1）mm、（53.8±9.7）mm]增大，而左心室射血分数县级、地市级较三级医院降低分别为（41.9±10.5）%、（42.3±13.0）% vs (46.5±12.8）%，差异均有统计学意义（P均＜0.001）。不同级别医院慢性心衰治疗药物使用情况：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂和洋地黄类分别占72.8%、66.8%、46.6%、45.5%、26.8%。但ACEI/ARB、β受体阻滞剂的使用率县级医院（61.4%，51.5%）和地市级医院（72.3%，58.3%）较三级医院（75.6%，74.3%）低，而醛固酮受体拮抗剂县级医院（57.9%） 和地市级医院（73.8%） 的使用率较三级医院 （30.6%） 高，差异均有统计学意义（P均＜0.001）。

结论：新疆地区住院患者慢性心衰常见病因为冠心病和高血压；县级和地市级医院的心衰患者病情较三级医院重，治疗慢性心衰药物中ACEI/ARB、β受体阻滞剂的使用率县级和地市级医院较三级医院低，而醛固酮受体拮抗剂县级和地市级医院使用率较三级医院高。新疆地区心衰患者治疗与指南推荐的规范化治疗尚存在一定的差距，基层医院是心衰治疗的主战场。

心力衰竭；流行病学；药物疗法

Objective: To observe the clinical characteristics and current treatment status in patients with chronic heart failure (CHF) at different grade hospitals in Xinjiang Area.

Methods: A total of 5357 patients with CHF diagnosis discharged from 20 different grade hospitals in Xinjiang area from 2011-01 to 2012-02 were enrolled. The age, gender, nationality, etiology of CHF, cardiac function, complications and current medication status in all patients were systemically studied.

Results:①There were 2295/5357 (42.8%) patients with Han nationality, 2255 (42.1%) with Uyghur nationality and 8.07 (15.1%) with other nationalities. The average age of patients was at (64.60 ± 12.77) years. ②The etiology of CHF were, in turn, as: coronary artery disease (CAD) 50.8%, hypertension (31.8%), dilated cardiomyopathy (7.2%).③ The ratios of patientswith NYHA III-IV in county hospital 440/682 (64.5%), in regional hospital 1180/1557 (75.8%) were higher than that that in grade A class 3 hospital 967/3118 (31.0%), ( =1390.362, P=0.000).④The patients in county hospital, regional hospital showed increased left atrial diameter (44.7 ± 8.8) mm, (39.5 ± 8.1) mm and left ventricular end-diastolic diameter (60.6 ± 11.1) mm, (56.9 ± 11.1) mm than those in grade A class 3 hospital (37.3 ± 7.1) mm and (53.8 ± 9.7) mm; while decreased LVEF (41.9 ± 10.5) %, (42.3 ± 13.0) % than that in grade A class 3 hospital (46.5 ± 12.8), all P＜0.001. ⑤The medication status in different grade hospitals as ACEI/ARB, β-blocker, aldosterone antagonist, diuretics, digitalis were at 72.8%, 66.8%, 46.6% , 45.5% and 26.8% respectively. The application of ACEI/ARB and β-blocker in county hospital (61.4% and 51.5%) and in regional hospital (72.3% and 58.3%) were lower than those in grade A class 3 hospital (75.6% and 74.3%); while the application of aldosterone antagonist in county hospitals (57.9%) and in regional hospital (73.8%) were higher than that in grade A class 3 hospital (30.6%), all P＜0.001.

Conclusion: The etiology of CHF were mainly as CAD and hypertension in Xinjiang area, the patients in county and regional hospitals had more severe conditions than that in grade A class 3 hospital, which implying the distance between the guideline standard and real practice especially in basic level hospitals.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1186.)

慢性心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病发展的终末阶段。据统计，在美国年龄＞40 岁以上的人群中，心衰发病率可以达到20%[1]。我国对35～74岁城乡居民共15 518人随机抽样调查结果显示心衰患病率为0.9%，北方地区可达1.4%。据此估计，我国约有400万心衰患者[2]。心衰已经成为21世纪我国重要的公共卫生问题[3]。本文针对新疆地区不同级别20家医院收治的5 357例出院诊断为慢性心衰的患者，对其临床特征、发病病因以及药物治疗现状进行分析，旨在为新疆地区慢性心衰患者的防治提供有益参考。

1　资料与方法

对象：本研究方案获新疆医科大学第一附属医院临床研究伦理委员会批准。所有数据的收集均获得受试对象同意并签署知情同意书。入选患者为2011-01至2012-01，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市、喀什地区、阿克苏地区、哈密地区、伊犁地区、阿勒泰地区、克拉玛依市等20家县级、地市级和省级三级甲等医院出院诊断为慢性心衰的患者共计5 357例。

入选标准：（1）存在基础心脏疾病；（2）有心衰的临床表现，如呼吸困难、乏力、体液潴留(水肿)、肺部湿啰音等；（3）至少具有一项或一项以上心血管异常的客观指标，包括心脏形态及心脏功能性指标，如X线胸片和(或)超声心动图和(或)心肌灌注扫描等；（4）既往病例记录确诊慢性心衰且病因明确的患者。

排除标准：（1）除外由于严重的感染、恶性肿瘤以及明显的肝、肾原发疾病所致的心衰；（2）除外肺栓塞引起的右心衰竭。（3）原因不明的慢性心衰患者、急性心肌梗死或急性心肌炎所致的病程在1个月以内的心衰病例。

观察指标及方法：患者的一般资料包括吸烟、饮酒史，体格检查，实验室检查，心电图，超声心动图，心衰病因、病史，心功能分级及目前服药情况等。对多次入院患者取末次入院资料。

数据处理和质量控制：研究开始前，研究计划、步骤、调查表等均发放至参加研究的医院，所有参与研究人员均经过相关的专业培训，由培训合格的研究者根据入组患者情况如实填写观察表。研究采用统一调查表格，数据集中处理。课题研究中心（新疆医科大学第一附属医院）在研究期间对每个分中心进行监督，确保数据收集的准确性和完整性。

2　结果

总体情况： 共入选5 357例慢性心衰患者，其中汉族患者2 295例（42.8%），维吾尔族2 255例（42.1%），其他民族807例（15.1%）；男性3 498例（65.3%），女性1 859例（34.7%），平均年龄（64.60±12.77）岁。5 357例患者中县级医院682例，地市级医院1 557例，省级三级甲等医院3 118例。不同级别医院心衰患者基线资料详见表1。

表1　不同级别医院慢性心力衰竭患者基线资料［例（%），

表1　不同级别医院慢性心力衰竭患者基线资料［例（%），

注： NYHA：纽约心脏协会；LAD：左心房内径；LVEDD：左心室舒张末期内径；LVEF：左心室射血分数。*县级医院、地市级医院、省级三级甲等医院间比较

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心功能分级（表1）：5 357例患者中纽约心脏协会（NYHA）心功能分级分别为: Ⅰ级165例（3.1%），Ⅱ级2 605例（48.6%）、Ⅲ级1 713例（32.0%）、Ⅳ级874例（16.3%）。NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者比例在县级医院440例/682例（64.5%）和地市级医院1 180例/1 557例（75.8%）明显高于省级三级甲等医院967例/3 118例（31.0%），差异有统计学意义（χ2=1390.362，P＜0.001）。

慢性心衰病因分布（表1）：慢性心衰的病因占总例数的比例主要（依次）为：冠心病2 720例（50.8%）、高血压1 706例（31.8%）、扩张型心肌病385例（7.2%）。不同级别医院中，慢性心衰的主要原因为冠心病，县级、地市级、省级三级甲等医院分别为297例/682例（43.5%），934例/1 557例（60.0%），1 489例/3 118例（47.8%）；其次为高血压，县级、地市级、省级三级甲等医院分别为173例/682例（25.4%），360例/1 557例（23.1%），1 173例/3 118例（37.6%）。

超声心动图检查（表1）：县级、地市级医院慢性心衰患者左心房内径（LAD）和左心室舒张末期内径（LVEDD）均较省级三级甲等医院增大，而左心室射血分数（LVEF）降低，差异均有统计学意义（P均＜0.001）。

不同级别医院慢性心衰治疗药物使用情况（表2）：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）、利尿剂和洋地黄类，分别占72.8%、66.8%、46.6%、45.5%、26.8%。县级医院最常用药物为利尿剂、ACEI/ARB、其次为螺内酯和β受体阻滞剂；地市级医院最常用为利尿剂、螺内酯，其次为ACEI/ARB和β受体阻滞剂；省级三级甲等医院最常用为ACEI/ARB，其次为β受体阻滞剂、螺内酯。其中，ACEI/ARB、β受体阻滞剂的使用率县级医院（61.4%，51.5%）和地市级医院（72.3%，58.3%）较省级三级甲等医院（75.6%，74.3%）低，而螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）县级医院（57.9%）和地市级医院（73.8%）的使用率较省级三级甲等医院（30.6%）高，差异均有统计学意义（P均＜0.001）。

不同级别医院改善心衰预后药物使用种类及剂量（表3）：ACEI/ARB类、β受体阻滞剂的平均剂量在新疆地区不同级别的医院中有明显的差异。ACEI类药物中卡托普利、福辛普利的使用剂量在县级、地市级及省级三级甲等医院中差异有统计学意义（P均＜0.001）；ARB类药物中仅氯沙坦的使用差异有统计学意义（P＜0.001）；β受体阻滞剂中酒石酸美托洛尔、比索洛尔的使用剂量在县级、地市级及省级三级甲等医院中差异有统计学意义（P均＜0.001）。

表3　不同级别医院改善心力衰竭预后药物使用种类及剂量

表3　不同级别医院改善心力衰竭预后药物使用种类及剂量

注：-：无。英文缩略语注释见表2

药物种类县级医院(n=682)地市级医院(n=1557)省级三级甲等医院(n=3118)F/t值P值ACEI 类(mg/d)卡托普利30.67±12.6344.64±24.9541.89±22.8522.870＜0.001福辛普利8.55±2.859.69±3.349.97±3.018.820＜0.001依那普利10.28±1.3210.00±1.4113.75±10.840.3600.702贝那普利-9.84±1.7911.01±4.712.6400.008 ARB类(mg/d)氯沙坦50.00±0.0062.31±22.5950.87±14.9912.100＜0.001缬沙坦-80.84±10.5980.80±8.100.0500.825厄贝沙坦148.33±12.97149.7±27.99149.49±16.440.1300.881 β受体阻滞剂类(mg/d)酒石酸美托洛尔20.86±11.8423.83±12.9227.67±13.2145.040＜0.001琥珀酸美托洛尔-45.94±23.1840.20±19.800.0032.930比索洛尔2.12±0.973.41±1.443.61±1.6624.580＜0.001

3　讨论

慢性心衰是各种心脏疾病的终末阶段。不仅严重影响患者的生活质量，而且预后差，死亡率高，约50%的患者在5年内死亡[4]。因此，对住院慢性心衰患者病因和治疗现状的调查研究有重要的现实意义。

本研究显示，新疆地区20家不同级别医院慢性心衰患者中， NYHA心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级的患者在县级和地市级医院明显多于省级三级甲等医院，而心脏超声的指标也支持这一研究结论，县级和地市级医院的心衰患者较省级三级甲等医院的心衰患者LAD和LVEDD明显增大，LVEF更低。分析原因：大多数基层心衰患者由于经济和就医防病意识两方面的原因早期未能得到及时的诊治，因此新疆地区县级和地市级医院慢性心衰患者的病情较重，心功能更差，更需要积极的干预。

表2　不同级别医院慢性心力衰竭治疗药物使用情况［例（%）］

新疆地区慢性心衰的病因最常见为冠心病，其次为高血压，扩张型心肌病；肺心病，风心病导致的慢性心衰明显下降，这和欧美发达国家[5]以及国内部分研究结果一致[6-8]；与于胜波等[9]和近期发表的China-HF注册登记研究[10]存在差异，后两者慢

性心衰的主要病因为高血压。我们分析可能的原因是新疆地区为少数民族聚居区域，饮食中肉类较多，蔬菜摄入量较少，而且饮食中盐的摄入量较高，造成了冠心病的发病率较高；其次可能与新疆不同民族的遗传背景差异有关。我们的研究还发现，新疆地区治疗慢性心衰的药物主要为ACEI/ARB类、β受体阻滞剂、螺内酯、利尿剂和洋地黄。其中改善心衰患者预后的药物ACEI/ARB和β受体阻滞剂使用率分别为72.8%、66.8%，明显高于曹雅旻等[6]2005年报道ACEI类和β受体阻滞剂使用率分别为80%、40%，2011年湖北地区[9]ACEI类、ARB类、β受体阻滞剂分别为50.66%、16.55%、44.06%。原因可能是国内外心衰治疗模式的转变和最新指南的更新。其次是多年来新疆地区心血管专业相关专家、学者对心衰指南在基层的大力推广有关。本研究显示，ACEI/ARB类、β受体阻滞剂类药物在不同级别的医院中使用率明显不同。ACEI/ARB类的使用率省级三级甲等医院和地市级医院比县级医院明显高（75.6%、72.3% vs 61.4%）；β受体阻滞剂的使用率县级医院较地市级医院和省级三级甲等医院有明显的差距（51.5% vs 58.3% 、74.3%）。分析其原因，由于β受体阻滞剂具有抑制心肌收缩力的作用，需在病情改善后使用，而县级和地市级医院严重心衰患者较多，限制了其在临床的使用。

既往研究表明，心衰的发生是由于长期的肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统过度激活所致，阻断这两个过程是心衰治疗的关键[11,12]。指南推荐ACEI/ARB类、β受体阻滞剂需要长期服用，且应逐渐滴定至目标剂量才能充分的逆转心室重塑，改善患者的长期预后。本研究发现，新疆地区不同级别医院中，ACEI/ARB类、β受体阻滞剂的使用剂量在新疆地区不同级别的医院中有明显的差异。但绝大多数药物的使用剂量仍在较低水平维持，远低于指南推荐的目标剂量[13]。最终患者从这些治疗中获益有限。这一治疗现状，有待于在今后的临床工作中进一步改善。

总之，随着心衰指南的不断更新，新疆地区基层医院对心衰药物的使用在不断变化，但改善心衰预后的药物（ACEI/ARB类、β受体阻滞剂）的使用，县级和地市级医院与省级三级甲等医院存在差异，和我国发达地区及国外仍有很大差距。我们呼吁卫生主管部门及医学会定期举行心衰方面的继续教育和培训，将心衰的治疗指南推广到基层医疗单位；其次，加强心衰的防治工作重点在基层和偏远地区。建立心衰门诊，从源头抓起，积极控制慢性心衰的危险因素，对心衰的患者进行早期筛查和预警，对于延缓心脏疾病进展为慢性心衰，降低心衰患者的住院率，降低社会公共医疗卫生支出，具有重要的现实意义。

参加心衰调查协作组的医院及负责人：

新疆医科大学第五附属医院(韩素霞)；新疆维吾尔自治区中医医院(姜述斌、王晓峰)；新疆伊犁州友谊医院（毛宏伟）；新疆伊犁州新华医院（范印文）；新疆兵团农一师医院(茶春喜)；新疆阿克苏地区第一人民医院（陈刚、马建军）；新疆哈密地区中心医院（林涛）；新疆喀什地区第一人民医院（胡育英）；新疆喀什地区第二人民医院（瓦哈甫）；新疆克拉玛依市中心医院（苟志平）；新疆阿勒泰地区人民医院（梁少华）；新疆哈密地区第二人民医院（宴文红）；新疆新源县医院（师俊亮、翟美玲）；新疆霍城县医院（李新国）；新疆库车县医院（周俊）；新疆布尔津县医院（张宏涛）；新疆哈密市医院（帕丽达）；新疆沙雅县医院（陶卫东）；新疆莎车县医院（汪程）。

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（编辑：梅平）

Clinical Characteristics and Current Treatment Status in Patients With Chronic Heart Failure at Different Grade Hospitals in Xinjiang Area

JIANG Hua, ZHANG Hong-wei**, ZHOU Xian-hui, Ailiman·mahemuti, LI Yao-dong, ZHANG Jiang-hua, XING Qiang, TANG Bao-peng.
Heart Center, The First Affliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi (830054), Xinjiang, China.
Corresponding Author: TANG Bao-peng, Email: tangbaopeng1111@163.com

Heart failure; Epidemiology; Drug theraply

新疆维吾尔自治区科技计划项目（201133124）；国家十二·五科技支撑项目（2011BAI11B02）

830054 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院 心脏中心

蒋华 主治医师 博士 主要研究方向为心力衰竭的基础和临床研究 Email: 63025112@qq.com

汤宝鹏

Email: tangbaopeng1111@163.com*为共同第一作者，张红威目前工作在河南省商丘市第一人民医院**Now working at The First People's Hospital of Shangqiu, Henan Province

R541

A

1000-3614（2015）12-1186-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.013

（ 2015-06-23）