一例胰源性糖尿病患者的药学监护

杨扬，栗芳

1. 阳泉市第一人民医院药剂科，山西阳泉 045000；首都医科大学附属北京世纪坛医院药剂科，北京 100038。2. 首都医科大学附属北京世纪坛医院药剂科，北京 100038

胰源性糖尿病指既往无糖尿病史，而由明确的胰腺疾病所致的糖代谢异常并达到糖尿病的诊断标准。在1999年世界卫生组织(WHO)的糖尿病分型中，胰源性糖尿病只是“特殊类型糖尿病”中的一个亚型，而2010年美国糖尿病医师协会(ADA)将其单独分类为3C型糖尿病(T3cDM)，与1型和2型糖尿病并列[1]。足见对其重视程度的提高。

该病例患者由于长期慢性胰腺炎而导致胰腺实质纤维化、钙化，胰腺内、外分泌功能几乎全部丧失。临床表现为营养不良、长期腹泻、电解质紊乱、血糖管理困难等。

1 病历资料

患者男性，50岁，因“血糖升高4年余,四肢麻木1年,视物模糊半年余，长期腹泻，为进一步诊治”入院。入院查体体温、脉搏、血压均正常，营养不良，体形消瘦，身高1.75m，体重40kg，腰围66cm，BMI 13.06kg/m2。患者精神可，进食不规律，量较少。有长期慢性腹痛、腹泻，大便0～5次/日，量不多，脂肪泻。10年体重降低30～40kg。

入院前降糖方案：三餐前生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R)6～9IU；睡前精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵N)12IU。血糖控制情况不详。

既往有慢性胰腺炎、胆囊炎病史10余年，服用复方阿嗪米特肠溶片2片，一日2次治疗。胰管、胆总管、肝内外胆管扩张10年。有长期大量饮酒史10余年。

2 主要治疗经过及药学监护重点

入院第1 天，排便6 次，为脂肪泻，量不多。出现2次低血糖(<4mmol/L)。辅助检查结果WBC10.69×109/L↑；尿常规：WBC 1+，WBC-M 14.7/HPF↑；生化全项：ALB 38g/L↓，ALP 179U/L↑，TC 2.73mmol/l↓，LDL-C 1.81mmol/L↓，血Ca 1.88mmol/L↓，血K 3.07mmol/L↓。

治疗上给予三餐前诺和灵R 4iu结合睡前诺和灵N 8iu控制血糖；复方阿嗪米特肠溶片补充胰酶；注射用硫辛酸结合注射用腺苷钴胺改善神经病变症状；地衣芽孢杆菌活菌胶囊、盐酸小檗碱片、蒙脱石散剂治疗腹泻。氯化钾缓释片0.5g tid补钾。

药师建议停用抗菌药物盐酸小檗碱，医师采纳。

入院第3天，患者排便3次，1次为便失禁，量不多。食欲较差，进食偏少。复查电解质：血Ca 1.83mmol/L↓，血K 2.96mmol/L↓；治疗上加用双歧杆菌三联活菌胶囊、洛哌丁胺等控制腹泻症状。血钾较前更低，患者因之前有过静脉炎拒绝静脉输液，故医嘱将氯化钾缓释片加量至1.0g,tid。药师建议将氯化钾缓释片维持原剂量(0.5g,tid)，加用对胃肠道影响较小的枸橼酸钾溶液，医师采纳，给予枸橼酸钾溶液(10%)10mL qid。患者3天内出现3次低血糖(<4.0mmol/L),均在餐前发生。而餐后血糖仍较高，将诺和灵N剂量减小至4IU。

入院第6天，患者进食较差，腹泻有所缓解，昨日大便2次。胰岛素减量后仍有低血糖现象发生，故将短效胰岛素诺和灵R更换为超短效的门冬胰岛素(诺和锐)，三餐前分别为2IU，3IU，4IU。

入院第8天，患者进食量仍较差，腹泻次数明显减少，每日1～2次。目前血糖餐前控制在5.6～8.6mmol/L之间，餐后波动在8.7～10.2mmol/L之间，准予出院。药师对其进行了如下健康教育：①建议低糖低脂糖尿病饮食，禁食坚硬、难消化、热烫及高脂食物。②进行血糖监测，一周1～2天，因继发性糖尿病的血糖特点，需特别警惕低血糖症状的出现，随身携带糖块，一旦发生头晕、心慌等症状，及时服用。胰岛素的用量可视进餐情况增减2IU左右。③复方阿嗪米特肠溶片餐后即刻服用，可随进食量适当加减剂量，每餐后1～3片。④介绍各种治疗腹泻药物的作用机制，建议患者长期补充活菌制剂，注意服用方法(温水送服，低温保存等)，根据腹泻严重程度依次选择蒙脱石散、盐酸洛哌丁胺。饭前服用蒙脱石散，饭后1小时服用地衣芽孢杆菌、双歧杆菌三联活菌等活菌制剂，避免蒙脱石散吸附活菌而降低疗效。洛哌丁胺建议餐前或空腹服用，一日剂量为1～6片。该药可能引起口干、腹胀、消化不良现象，避免长期服用。⑤氯化钾缓释片有胃肠道反应，建议餐后服用。

3 讨论

3.1 胰源性糖尿病患者的血糖特点及监护 胰源性糖尿病患者由于胰腺遭到破坏，α、β细胞同时缺失：β细胞缺失导致胰岛素绝对缺乏，血糖显著升高；α细胞的缺乏使之失去了胰高血糖素的拮抗作用，患者对胰岛素又非常敏感，应用胰岛素后极易出现低血糖。血糖脆性较大。该类患者胰岛素用量通常较小，胰岛素用量需相对保守。建议使用三餐前超短效胰岛素结合睡前中长效胰岛素，血糖控制目标可适当放宽至10mol/L左右。治疗过程中尤其需要警惕严重低血糖的发生[2]。

3.2 腹泻治疗的药学监护及患者教育 腹泻的治疗包括对因和对症治疗，对因治疗：该患者为晚期胰腺炎导致的胰酶分泌不足引起的脂肪泻，给予了复方阿嗪米特补充胰酶治疗，嘱患者复方阿嗪米特肠溶片在餐后服用，可根据饭量适当调整服药剂量，每次1～3片。对症治疗：患者住院期间先后使用了微生态制剂地衣芽孢杆菌、双歧杆菌三联活菌、黏膜保护剂蒙脱石散、抗感染药盐酸小檗碱、抑制肠蠕动药物盐酸洛哌丁胺，药师对其进行了归类分析：(1)患者慢性腹泻的原因为胰酶分泌不足导致消化不良，并非感染导致，且小檗碱可降低活菌制剂的疗效，可停止使用盐酸小檗碱；(2)地衣芽孢杆菌与双歧杆菌三联活菌(培菲康)均为活菌制剂，是否重复用药？查阅文献发现培菲康包括长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌，三种活菌均为厌氧菌，直接补充肠道菌群平衡。而地衣芽孢杆菌主要通过消耗肠道氧气从而促进肠道有益菌的增殖[3]。两种药物联用可起到协同作用；(3)蒙脱石散为粘膜保护剂，对消化道内的细菌等有固定抑制作用，故应与微生态制剂间隔1小时以上服用。(4)盐酸洛哌丁胺可抑制肠蠕动，主要用于患者便失禁的对症处理，不宜长期使用。

3.3 电解质的补充 该患者长期腹泻且消化不良，导致血钾偏低，入院后先后给予了氯化钾缓释片及枸橼酸钾溶液口服补钾。因氯化钾缓释片可有胃肠道刺激症状，在空腹、剂量较大及原有胃肠道疾病者更易发生，且释放较慢，故加大剂量对该患者可能短期效果较差，且会加重不良反应。两者相比，枸橼酸钾溶液为溶液制剂，较氯化钾缓释片吸收更快，可快速提高血钾浓度。口服枸橼酸钾溶液相对于静脉补钾也有一定优势：氯化钾注射液静脉补钾时，要求滴注浓度以0.3%为宜，输注速度不超过0.75g/h，滴注浓度过高，速度较快或静脉较细时，易刺激静脉引起疼痛，因其耐受性因素而常常影响用药依从性，另一方面，从用药安全性来说，对于能发挥相同药物疗效的制剂，能口服用药治疗者不提倡静脉用药治疗。

4 小结

在对此例患者的药学监护过程中，药师在止泻药物的调整与使用、补钾制剂的应用、各类药物服药时间、不良反应用药教育等方面提供了药学服务。对胰源性糖尿病患者的并发症及血糖特点有了进一步的了解，提示内分泌科临床药师在今后查房过程中对此类患者重点关注。

临床药师应熟练掌握最基本的药学知识，得到医生与患者的信任，才能不断的在工作中提高自己，丰富自己的药学知识，更好地为患者服务。

[1] 邓尚新, 王维, 汪泳, 等. 慢性胰腺炎并发糖尿病患者的循证治疗[J]. 循证医学, 2013, 13(5): 281-284.

[2] 赵向府, 庄晓明, 李然, 等. 胰腺全切术后继发糖尿病3例报道并文献复习[J]. 首都医科大学学报, 2014, 35(3): 373-375.

[3] 吴斌, 史亦丽. 临床常用微生态制剂的组成分析与合理用药[J].临床药物治疗杂志, 2010, 8(5): 21-25.