应用ONXY 胶栓塞颈内动脉海绵窦瘘

2015-12-09 09:48期俊辉陈昱云李亚捷
云南医药 2015年5期
关键词:瘘口弹簧圈球囊

期俊辉,谷 震,王 磊,陈昱云,李亚捷

(云南省第二人民医院 神经外科,云南 昆明 650021)

在颅内动静脉瘘中颈内动脉海绵窦最常见,其中外伤占75%以上。由于常伴头部外伤和眼部首发症状,易误诊或漏诊,而本病的早期诊断和治疗,对患者预后有很大关系。自2011 年10月-2014 年6 月,我科诊治颈内动脉海绵窦瘘26例,应用Onyx 或/ 和弹簧圈+Onyx 栓塞取得较好效果,分析如下。

资料与方法 6 例中,男性18 例,女性8 例;年龄最大73 岁,最小16 岁;外伤22 例,外伤至确诊时间3 周~半年不等,自发性4 例,左侧15例,右侧11 例。

分型:依据颈内动脉海绵窦段破裂动脉与海绵窦沟通情况分四型,本组A 型18 例,B 型4例,C 型3 例,D 型1 例。

眼部情况:眼球外突、结膜水肿外翻、瞳孔散大、对光反射消失16 例,其中视力丧失5 例;眼球外突伴结膜淤血9 例,单纯外展受限1 例。所有病例在病侧眶区可闻及血管杂音,高流量瘘口闻及低沉浑厚杂音,低流量瘘口风吹样杂音,与血管搏动同步。

检查方法:该组病例均作眶区CT 或MRI 检查,除1 例外,患侧眼静脉增粗、海绵窦扩大,密度增高,眼外肌和视神经充血水肿,患侧眼球外突。部分外伤患者可见患侧颞骨、蝶骨、眶骨骨折,所有病例均经DSA 明确诊断。DSA 检查可了解瘘口部位、大小、数量、引流静脉方向、脑循环代偿情况、盗血程度、颈外动脉供血情况等,为目前颈内动脉海绵窦瘘(CCF)诊断的金标准,能为血管内治疗提供充分的资料和准备。

治疗方法:经股动脉穿刺脑血管造影,一般行病变则颈内、颈外、椎动脉、对侧颈内动脉造影明确后,根据瘘口大小、数量,与颈内动脉的沟通方式,脑底动脉环的代偿情况,静脉引流渠道,分别经颈内动脉,颈外动脉,颅内静脉路径超选进入海绵窦,用Onyx 或弹簧圈+Onyx 栓塞。对于A 型瘘口,因流量大,海绵窦扩大明显,在窦内先填塞1~2 枚弹簧圈,在颈内动脉瘘口部球囊充盈保护下缓慢注胶栓塞。对于B、C、D 型瘘口,因与海绵窦沟通的动脉扭曲、纤细,导管直接进入海绵窦困难时选择从静脉入路栓塞海绵窦,或栓塞与海绵窦沟通的颈外动脉脑膜支。

结 果 A 型18 例、B 型4 例从颈内动脉路径入路栓塞,其中12 例因海绵窦扩大明显,先填入1~2 枚弹簧圈后再注胶,栓塞完全,颈内动脉通畅,眼部症状消失。3 例DAVF 从颈外动脉路径栓塞,其中1 例因颈外动脉硬脑膜分支有2 支血管与海绵窦沟通,其中一支血管纤细未能超选注胶,眼部症状未能完全缓解,后行同侧颈总动脉区压颈,2 周后眼部症状明显缓解,3 个月后回访眼部症状基本消失。1 例D 型病例,因动脉纤细扭曲,超选动脉不成功,改作同侧颈内静脉- 乙状窦- 岩下窦- 海绵窦途径注胶,中途出现微导管滑出海绵窦,后试图回置微导管未成功,海绵窦未能完全栓塞,但患者眼部症状明显缓解,出院后嘱继续压颈,6 个月回访眼部症状消失。

讨 论 颈内动脉海绵窦瘘(intenal coritid-_cavernous fistula CCF)是指海绵窦段颈内动脉本身或其在海绵窦内分支破裂,与海绵窦之间形成异常的动静脉沟通,少数CCF 由颈外动脉供血,特称颈外动脉海绵窦瘘。颈内动脉海绵窦瘘75%以上由外伤引起,称外伤性CCF,其余无外伤史,称自发性海绵窦瘘[1]。本组22 例为外伤,4 例为自发性。依据通过瘘口的血流速度分高流量瘘和低流量瘘。Barrow 根据颈内动脉海绵窦瘘的脑血管造影和治疗分四型:A 型为颈内动脉海绵窦瘘,常因外伤引起;B 型为颈内动脉脑膜支- 海绵窦瘘,常有数个低流量瘘口,经血管内介入治疗难度较大;C 型为颈外动脉脑膜支- 海绵窦瘘,常有多个低流量瘘口;D 为颈内外动脉脑膜支海绵窦瘘,常有多个低流量瘘口[2]。颈内动脉海绵窦瘘治疗的目的是消除杂音、使眼球回缩,保护视力,防止脑出血或缺血。在血管内栓塞技术出现以前,CCF是一种比较难治愈的脑血管疾病,传统的治疗是手术,包括颈动脉结扎,“ 放风筝” 栓塞,铜丝导入直流电凝,开颅铜丝直接填塞,直接行瘘VI修补等,但疗效均不理想且并发症多,已不再应用。1974 年Serbinenko 首先在临床上使用可脱性球囊经血管内介入栓塞CCF,后经Debrun 等[3]改进,30 多年来此技术不断改进完善,发展为可脱球囊、弹簧圈、覆膜支架治疗CCF,随着临床应用的增多,这些方法的缺点也日渐显现(如球囊泄漏、弹簧圈移位、骨折片阻挡支架等),且不能治疗所有的CCF,特别是对于瘘口较小球囊无法置入,瘘口近端血管极度迂曲支架无法通过,合并有颈外动脉分支供血的病例。1990 年Taki 等首先报道了一种新型液态栓塞材料-Onyx 胶,是由固体的乙烯,乙烯醇聚合物和甲泛葡胺粉末溶解在二甲亚砚中形成。根据乙烯醇聚合物和二甲亚砚的不同配比,可以制成不同浓度的Onyx,目前应用较多的主要有四种,商品名分别为Onyx18,Ony20,Onyx34,OnyxS00。近年来,随着Onyx 液态胶应用于血管内栓塞治疗技术的不断成熟,临床应用逐渐增多。Takid 等于1990 年首次报道了3例脑动静脉畸形(AVM)患者用Onyx 胶进行治疗,获得了良好效果。2003 年国内宋冬雷等[4,5]报道了用Onyx 治疗动静脉畸形及大、中动脉瘤的经验。2004 年,Arat 等[6]首次报道利用Onyx 治疗复杂的CCF 成功栓塞,无并发症,2009 年国内陈颖东等[7]报道球囊辅助Onyx 栓塞外伤性颈内动脉海绵窦瘘。2011-2014 年间,彭华、吴刚、陈昱云等[8-10]先 后 报 道Onyx 栓 塞CCF。Onyx18,Ony20,Onyx34 主要用于脑、脊髓血管畸形、外周血管畸形的栓塞治疗,OnyxS00 具有很高的粘滞度,适用于脑动脉瘤的栓塞。Onyx 具有较快的聚合性,相对不粘连性,较高的粘滞性,良好的弥散性,适当的可控性和反复推注性等特点,栓塞治疗时可以在病灶处长时间缓慢注射,直至病灶完全栓塞。有学者认为瘘口较大时不利于胶很好塑型,易导致反流粘滞辅助球囊,甚至部分栓塞颈内动脉,我们的经验是瘘口较大时先填入1~2 弹簧圈,可以缓冲血流,并作为Onyx 的附着点,缓慢注胶直至弥散整个窦腔。从本组病例分析,无论是高流量、低流量瘘口,瘘口大小,一个或多个瘘口,只要采取缓冲窦内流量,球囊保护破裂血管瘘口,把控好注胶的量与速度,Onyx 栓塞CCF 是安全的,治疗效果是满意的。Onyx 栓塞治疗CCF 应注意以下几点:①术前要精确测量瘘口远、近端颈内动脉的内径,选择大小合适的辅助球囊,瘘口暂时闭塞要尽可能严密,以减缓窦腔内血流,对于高流量瘘口,可先填入一枚适中的弹簧圈,既能缓冲窦内血流,又可作为Onyx 的附着点;②微导管进入窦内不宜太深,以免撤管困难;③注胶时严密观察Onyx 在窦内弥散的方向,尽量不溢入眼静脉,严格控制胶反流,以免粘滞球囊甚至溢出到颈内动脉;④Onyx 充满窦腔后,泄掉球囊及时复查造影,如窦腔仍有残腔,等待2min 以后再充盈球囊,缓慢注胶,直到瘘口完全封闭;⑤瘘口闭塞后,即刻回撤微导管,应在透视下使微导管处于持续张力下缓慢回撤,以免用力过猛使Onyx移位,使瘘口再通或拉断导管;⑥回撤球囊时,回抽使球囊内液体完全排完,在透视下缓慢撤出。

应用Onyx 胶技术要求较高,临床工作者既要勇于探索,又要善于学习别人的经验,更好地用这一技术服务患者。

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