药师发现硝苯地平致牙龈增生1例的报告与启示

徐雨，郭凯龙，张彦文*

1. 北京市东城区第一人民医院药剂科，北京 100075；2. 中国医学科学院肿瘤医院药剂科，北京 100021

硝苯地平是二氢吡啶类钙离子拮抗剂，已有大量临床试验证明其降压治疗的有效性和安全性。又因其价格相对便宜，临床广泛应用于降压治疗，也是国内外各个高血压治疗指南推荐的一线降压药物。常见不良反应有水肿、头痛等，而服用硝苯地平导致牙龈增生较为罕见。现将我院药师发现的1例口服硝苯地平导致牙龈增生的情况介绍如下。

1 病历摘要

患者男性，48岁，身高170cm，汉族。吸烟史30年，每天约20支。因体检中发现高血压，于2014年1月初自行至药店购买硝苯地平控释片(商品名：拜新同，拜耳医药保健有限公司)每日30m g治疗。既往无过敏史及家族病史。患者2014年10月15日至我院咨询药师，主诉：2014年9月晨起刷牙时发现全口牙龈肿胀、但无疼痛、无不适感、进食或刷牙时会有少量牙龈出血。自认为“上火或发炎”自行至药店购买牛黄解毒片服用，但症状无改善。本次来院想咨询药师：医院有无更好的“去火”药？

2 治疗经过

但在与患者的交谈中，药师发现若干疑点：第一，患者舌苔为淡红色，而中医热证的舌质应是鲜红色或绛红色[1]；第二，虽然患者吸烟并有慢性增生性牙龈炎，但大多数慢性增生性牙龈炎增生程度较轻，覆盖牙冠一般不超过1/3，而该患者牙龈包埋牙冠已经至2/3处。并且牙龈炎导致的牙龈增生特点为炎症部位增生较其他部位明显[2]，但药师观察该患者为全口牙龈均增生；第三，患者否认服用苯巴比妥、苯妥英钠等其他可以导致牙龈增生的药物。因此综合上述三点并结合患者病情与患者正在服用的药品：硝苯地平，药师认为该患者的牙龈增生可能为服用硝苯地平引起，因此建议患者至口腔科进行检查，排除牙龈纤维瘤病等原因导致的牙龈增生。

口腔科检查结果：患者口腔卫生不良，菌斑指数2～3，牙石指数2～3，探诊出血指数3～4，探诊深度4～6。口腔科医生同样考虑牙龈增生有可能是服用硝苯地平引起，并对该患者用超声完成全口洁治、龈下刮治和根面平整术等牙周基础治疗，并叮嘱患者定期复诊进行牙周维护期治疗。至内科，医生将患者的降压药更换为缬沙坦片80 m g Qd继续治疗。之后药师指导病人：第一，早晚用软毛牙刷刷牙，三餐后清水漱口。进食软食，避免辛辣、粗糙食物及过冷、过热的食物，控制糖的摄入，积极治疗口腔疾患，经常按摩牙龈组织[3]；第二，叮嘱患者持之以恒的保持口腔卫生，避免菌斑的重新堆积导致牙龈增生复发,告知患者牙周维护治疗应终生坚持并定期进行[4]。第三，劝导患者戒烟。告知患者吸烟可导致牙周局部病原微生物致病性增加，宿主的修复防御能力减弱，不利于菌斑的控制[5]。并且吸烟还可使口腔局部温度升高，加之化学成分刺激使牙龈组织始终处于慢性炎症状态，牙龈纤维增生，上皮角化增厚[6]。3个月后患者至口腔科复诊时，菌斑指数1～2，牙石指数0～1，探诊出血指数0～2，探诊深度2～4。患者6个月后复诊时，牙龈无增生，菌斑指数1～2，出血指数0～2。

3 药源性不良反应因果关系判断

3.1 患者描述在服用 硝苯地平控释片9个月后发现牙龈增生。表明牙龈增生的出现与服用硝苯地平控释片有合理的时间关系。也与张刚等[3]，报道的硝苯地平引起牙龈增生的时间相近。

3.2 药品说明书 中标示服用硝苯地平控释片罕见引发牙龈增生，其发生率为1/1000至1/10000，符合药品已知的不良反应类型。但在药师所查阅硝苯地平引起牙龈增生的文献中，国内文献该类不良反应发生率为10%～20%[7]，国外文献该类不良反应发生率分别为10%～20%[8]和6.3%[9]。均远远高于说明书标示的发生率，说明该类不良反应应得到关注。

3.3患者否认服用 过苯妥英钠、苯巴比妥等可能引起牙龈增生的药品。因此判断该不良反应不可以并用药物的作用、患者的临床状态或其他治疗的影响解释。

3.4 患者停药并坚持牙周维护期治疗6个月后，不良反应消失。

3.5 将患者的硝苯地平 控释片更换为缬沙坦继续降压治疗，没有再次使用硝苯地平做再激发试验。

因此，药师判断关联性评价为：很可能。

4 讨论

不良的牙龈增生不但影响面部美观，甚至影响咀嚼[10]。但硝苯地平引起牙龈增生的机制尚不十分清楚。基础研究证实，药物使上皮细胞和成纤维细胞都不同程度的受程序性细胞死亡抑制信号的调节，细胞周期的停滞最终导致大量的细胞堆积[11]，从而导致牙龈上皮细胞增厚。同时也可能与遗传因素、细胞特异性有关[12]。现今我国高血压患病人群已到达2亿，而硝苯地平又是临床常用的降压药物。同时我国第3次口腔流行病学调查结果显示：中老年人群牙周疾病的发病率超过80%[13]。因此我国存在大量患有牙周疾病并服用硝苯地平的患者，而这些患者都是硝苯地平导致牙龈增生的高发人群。虽然菌斑和牙石等牙周疾病所引起的局部刺激因素不是药物性牙龈增生的原发因素，但菌斑和牙石等引起的牙龈炎症能加速药物性牙龈增生病情的发生和发展，有效的菌斑控制对控制药物性牙龈增生至关重要。同时，随着牙龈增生的出现，不利于菌斑控制，口腔卫生状况差，也加重牙周的炎症反应，表现为牙龈肿胀，进而加重牙龈增生的严重程度，形成恶性循环[14]。因此药师在日常工作应当倡导患者，特别是服用硝苯地平的患者注意口腔卫生、戒烟，从而预防或减少此类事件的发生。

5 启示

患者在更换降压药6个月后再次来我院口腔科复诊时特地找到药师并表示感谢。并称：“之前一直认为药师的工作就是发放药品，根本没有期待药师也能为患者提供专业的医疗服务，医院中可以没有药房。但是现在该患者认识到医院药房必不可少，医院药师十分重要，有不可替代的作用。”

由此药师感到，药师对患者进行药物咨询时，通过患者的描述与药师自身扎实的药学知识，可以敏锐的察觉到药物的不良反应。既保障了患者的用药安全，也使患者认识到药师的重要性。因此可以得出结论：药师向患者提供满意的药学服务可以使公众重新认识药师的职责，提高大众对药师的认同。相信随着药师的不断努力、工作的不断深入，会有更多的患者认识到医院药师的价值，患者也会在新一轮医改中为药师发出呼声，从而使药师和医院药学能得到良性发展。

参考资料

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