张锡纯“肝病善作疼”浅析

张栎婧，张惠法

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029)



张锡纯“肝病善作疼”浅析

张栎婧1，张惠法2

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029)

肝病作疼是指由肝病引起的疼痛症状，张锡纯的“肝病善作疼”理论主要包括“肝郁作疼”和“肝虚作疼”两方面，其疼痛部位主要集中在胸胁和四肢，临床症状复杂。肝郁者其脉左右两部皆弦硬，肝虚者其脉沉细或细弱，治疗遵循疏肝和补肝两大原则，用药方面，疏肝平肝多用桂枝，活血通络止痛多用当归、乳没，补肝重用黄芪、山萸肉。

张锡纯；肝病；疼痛；肝郁；肝虚

肝病作疼是指由肝病引起的疼痛症状。《名医类案卷·伤寒·李谨案》云：“诸痛皆属肝木。”肝病致痛范围十分广泛，夏学传等[1]有详细论述。张锡纯先生在《医学衷中参西录》中有“肝病善作疼”之论述，其认为肝病作疼主要包括“肝郁作疼”和“肝虚作疼”两方面，现详述如下。

1 肝病作疼分类

1.1 肝郁作疼

肝主气化，为全身气化之总司。人身气化过程必须依赖各脏腑协调运作，才能周流不息。张锡纯认为“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝”“肝主疏泄，原为风木之脏，于时应春，实为发生之始，肝膈之下乘者，又与气海相连，故能宣通先天之元气，以敷布于周身，而周身之气化，遂无处不流通也”。肝郁，或谓肝气郁结，因情志不舒、恼怒伤肝或其他原因致使肝木横恣或疏泄失常，影响气机升发和疏泄，肝脏气血不能条达舒畅而致痛。

肝郁致痛的病机包括：①肝气郁滞，经脉不利，可致胸胁、乳房、少腹胀痛。若气病及血，亦可有刺痛，且有情志抑郁、情绪不宁、心中发热、恶心欲吐、脉左右两部皆弦硬等表现。治宜疏肝解郁、理气活血，药用金铃泻肝汤(川楝子、生明乳香、生明没药、三棱、莪术、甘草)主之。张先生在《医案·肢体疼痛门案胁疼》中有详述；②肝气不舒，木郁尅土，致使脾胃之气不能升降，胸中满闷，常常短气，胁下胀痛，或有呃逆、间作呕吐。治宜培脾舒肝、升清降浊，药用培脾舒肝汤(白术、生黄芪、陈皮、川朴、桂枝、柴胡、生麦冬、白芍、生姜)主之；③肝脾本为相助为理之脏，肝者其性刚果，其气条达，为将军之官。若“有时调摄失宜，拂其条达之性，恒至激发其刚果之性而近于横恣，于斯脾胃先当其冲，向之得其助者，至斯反受其损。而其横恣所及，能排挤诸脏腑之气致失其和，故善作疼也”。临床表现为饮食不消、满闷胀疼，或呃逆嗳气呕吐，或泄泻，或痢疾，或女子月事不调、行经腹疼，乃肝脾不和之证。药用肝脾双理丸(甘草、白芍、条桂、川朴、薄荷冰、冰片、朱砂)主之。

1.2 肝虚作疼

肝虚在古代多有论述，《太平圣惠方》中曰：“夫肝虚则生寒，寒则苦，胁下坚胀，寒热腹满，不欲饮食，悒悒不乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花，口苦，头疼，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息，诊其脉沉细滑者，此是肝虚之候也。”提出肝虚可引起肢体疼痛。秦伯末在《谦斋医学讲稿·论肝病》中说：“正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和条畅的一种能力。”若该种能力不足，即是肝虚。

张锡纯先生认为肝为厥阴之脏，中见少阳，内寄少火。肝气冲和条达，气血畅行，相火随气血逍遥游行，布达周身，内温脏腑，外煦经络。他还说：“盖人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气，以斡旋全身。”故肝为“人身元气萌芽之脏”，为“气化升发之始”。肝气虚弱，疏泄升发无力，气血流行不畅，相火随之郁结。其症一为胁疼，二为四肢疼痛。

胁疼者，其疼或在左胁，或在右胁，或两胁皆疼，胸胁胀满，或胀痛绵绵，或不能饮食，其脉左部微弱。其治也，以补肝气为主，升肝化郁为辅。以升降汤(野台参、生黄芪、白术、陈皮、川朴、生鸡内金、知母、生白芍、桂枝尖、川芎、生姜)主之，或可加入乳香、没药行气活血，融化肝气之郁。该方虽为治疗肝虚气郁之经方，实以治脾胃为重，“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俟中宫气化敦厚，以听肝木之自理，即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品”。或可用理郁升陷汤(生黄芪、知母、当归、桂枝尖、柴胡、乳香、没药)治之，在《医案·肢体疼痛门案·胁疼》中有详细论述。

张先生认为肝虚与脾虚皆可引起四肢疼痛，但两者病机不同。脾虚所致的腿疼伴有饮食减少症状，乃因脾胃属土，主四肢，脾气虚弱则无气血以养四肢，故腿痛而几不能步，治疗以健补脾胃为主，脾胃健则气化自能旁达，药用振中汤(于术、当归、陈皮、厚朴、生乳香、生没药)主之。 肝虚证所致之四肢疼痛临床表现较为复杂，先生治案中有腿痛、臂痛、两胁下连腿作痛或腿臂疼并作等，但先生对其诊断均强调以左部脉微弱为主要依据。先生认为其作疼机理为：“因肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以至郁于经络之间，与气血凝滞，而作热作疼。”其治也，气虚为主者，药用健运汤(生黄芪、野台参、当归、麦冬、知母、生乳香、生没药、莪术、三棱)补元气、活血化瘀，俟人身气血壮旺流行，四肢痹痛即可愈也。肝虚为主者，药用曲直汤(萸肉、知母、生乳香、生没药、当归、丹参)主之。先生在《论四肢疼痛其病因凉热各异之治法》中详细论述了曲直汤治疗肝虚腿臂痛之病案。

2 治疗肝病作疼的常用药物

2.1 疏肝平肝多用桂枝

桂枝的功效为发汗解肌、温经通络、通阳化气、壮心阳、降逆气等。其对肝脏的作用主要包括疏肝与平肝两方面。张锡纯善用桂枝尖疏肝理气，其在《医学衷中参西录·桂枝解》中指出：“桂枝善抑肝木之盛使不横态，又善理肝木之郁使之条达也。”在治疗肝郁脾弱、胸胁胀满、肝气犯胃、胁痛及胃的升降汤、培脾舒肝汤中，均以桂枝尖疏肝理气、抑木培土。先生亦论述了柴胡与桂枝理肝作用的异同，其在《医案·肢体疼痛门案》中指出：“桂枝与柴胡皆善理肝，而其性实有不同之处……柴胡能舒肝气之郁，而不能平肝木之横恣，桂枝其气温升，能舒肝气之郁结则胁疼可愈，其味辛辣，更能平肝木横恣则胃疼可愈也。”

《医学衷中参西录》中应用桂枝治疗肝病疼痛的临证经验为：①桂枝味辛性热，入肝经，性温升散，合肝木的升发特性。肝血得温而行，肝气得辛而散，桂枝尤适于肝阳虚型疼痛的治疗；②肝热所致之肝木横恣需用桂枝治疗，常佐以龙胆草、白芍、生麦芽，“俾其性归和平后用之，有益无损也”；③疏肝用量宜小，平肝用量宜大，如升降汤、培脾舒肝汤、理郁升陷汤中之桂枝为一钱或一钱半，参赭镇气汤中用桂枝三钱以平肝降逆。

2.2 活血通络止痛崇当归、乳没

在治疗肝病疼痛的方剂中，先生颇推崇当归、乳香、没药，在治疗气血瘀滞、肢体疼痛的活络祛寒汤、健运汤、金铃泻肝汤、振中汤、曲直汤及理郁升陷汤等方中皆有此三药。

先生谓当归“其力能升能降，内润脏腑，外达肌表……能缓肝木之急……能补益脾血，使人肌肤华泽，生新兼能祛瘀，故能治周身麻痹，肢体疼痛，疮疡肿疼痛”，认为“其表散之力虽微，而颇善祛风，因风着人体恒致血痹，血活痹开，而风自去也”。

先生善用乳香、没药以疏通经络之气血，认为“两药兼用为宣通脏腑流通经络之要药，故凡心胃胁腹肢体关节诸疼痛皆能活之……”。其认为生乳没为血分气药也，具有化气作用，“所谓化气者，无事开破，能使气之郁者，融化于无形”。二药并用，“其通气活血之力，又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂”。大凡肝肾阳虚、寒凝经络、四肢抽搐、关节不利、麻木不仁者，先生多以生乳没、当归、丹参、生杭芍、生黄芪、桂枝尖、生姜、麻黄、全蝎等同用。若脾虚或中阳下陷，则重用黄芪，配以升麻、柴胡、枯梗、知母等，取其活血祛风、补气通络之功，如活络祛寒汤、逐风通痹汤，治疗腰、腿、肢臂痛或经行腰痛等；若肝虚肢麻、活动不利，则配以山萸肉、丹参、知母，以补肝舒肝、逐风除痹，如曲直汤。在胁痛、腰痛、腿痛诸案中，用生乳没、当归者，随处可见。

2.3 补肝重用黄芪、山萸肉

先生强调肝虚是导致肢体疼痛的重要原因，因而常以补肝之虚为治疗原则之一。先生多重用黄芪、山茱萸补肝，认为黄芪性温，可补气升阳，“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪性温而升以之补肝，原有同气相求之妙用”，因此“凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主，而少佐以理气之品服之，复杯之顷，即见效验”。在《肢体疼痛门胁痛》中即重用黄芪，配以活血化瘀之当归、乳没及疏肝之麦芽、川芎等治疗疼痛。肝虚，尤其是肝阳不足、经脉虚寒，可致胁肋隐痛或胀痛绵绵，常配合桂枝升肝温阳。

山茱萸既能敛汗，又善补肝，“因得木气最厚收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，治肝虚自汗、肝虚胁疼腰疼”。山萸肉之所以能治疗肢体疼痛，是由于“山茱萸得木气最厚，酸收之中，大具开通之力，以木性喜条达故也”。《神农本草经》谓其主治寒湿痹，诸家本草，多谓其能通利九窍，其性不但补肝，而兼能利通气血。

[1] 夏学传,夏学恒.肝病致痛浅析[J].安徽中医学院学报,1995,14(4):6-9.

[2] 张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北人民出版社,1980.

(责任编辑：尹晨茹)

2015-06-04

张栎婧(1993-)，女，南京中医药大学在读生，研究方向为中西医结合临床。

张惠法(1962-)，男，江苏省中医院主任医师，研究方向为中医骨科创伤。E-mail:13951890063@163.com

R256.4

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1673-2197(2015)18-0032-02

10.11954/ytctyy.201518016