比较溶栓和抗凝治疗中老年人急性次大面积肺栓塞的有效性

徐汝洪

比较溶栓和抗凝治疗中老年人急性次大面积肺栓塞的有效性

徐汝洪

目的 探讨溶栓和抗凝治疗对中老年人急性次大面积肺栓塞的有效性。方法 收集我院70例次大面积肺栓塞中老年患者资料，将患者随机分为两组，各35例，观察组患者采用溶栓治疗，对照组患者使用抗凝治疗，观察比较两组患者的临床疗效和治疗前后的右心功能变化、血栓再通以及出血情况。结果 观察组患者治疗总有效率为94.3%，明显高于对照组的85.7%（P＜0.05），观察组患者治疗后的右心功能和血栓再通情况均明显优于对照组（P＜0.05），两组患者出血率和病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 在治疗中老年急性大面积肺栓塞时，溶栓治疗效果明显优于抗凝治疗，但出血风险较大，因此需要结合患者的具体情况和医生的临床经验选择合适的治疗方法。

溶栓；抗凝；中老年；急性次大面积肺栓塞

急性次大面积肺栓塞是一种较为常见的肺循环疾病，由于血栓阻塞患者的肺动脉血管，而造成急性右心力衰竭，危及患者生命。通过及时的诊断和治疗，血栓再通后右心力衰竭完全可以得到治愈[1]。临床治疗急性次大面积肺栓塞主要依靠抗凝和溶栓治疗，两种方法的疗效和适应人群不尽相同，在临床治疗中有一定的争议性，本研究对抗凝和溶栓治疗方法的效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年9月至2014年9月在我院接受治疗的 70例急性次大面积肺栓塞中老年患者资料，均符合2014年欧洲心脏病学会（ESC）肺栓塞指南的诊断标准，排除有严重肝肾功能不全、重度高血压、颅内出血等疾病的患者。将其随机分为两组，各35例，其中观察组患者男21例，女14例，年龄 44～67岁，平均（51±6）岁；对照组患者男19例，女16例，年龄45～65岁，平均（50± 6）岁。所有患者均签署了知情同意书，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者使用抗凝治疗，皮下注射0.1 ml/10 kg的低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业有限公司，批准文号：国药准字H20052319），每12小时1次，1个疗程为2周，之后给予患者口服华法林（齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37021314），3 mg/d，至少服用3个月。观察组患者采用溶栓治疗，将2 000 U/kg的尿激酶（哈尔滨三联药业股份有限公司，批准文号：国药准字H23020622）加入100 ml 0.9%氯化钠注射液中，使用输液泵进行持续静脉滴注，2 h/d，溶栓治疗结束后每隔4 h检查1次凝血活化酶，若恢复至正常值的2倍之内，则给予0.1 ml/10 kg的低分子肝素钙，皮下注射，每隔12 h注射1次[2]。两组患者均给予相似的常规护理措施，包括密切监测患者的生命体征、对不良反应给予对症处理以及一些日常生活的护理。

1.3 观察指标 检查两组患者治疗前后的生命体征、CT血管造影、心脏超声等。观察右心功能变化、血栓再通以及出血情况，记录患者的内脏、颅内、皮肤出血率，以及血小板减少症的发生率。

1.4 疗效判定标准 治愈：患者呼吸困难、胸痛等症状消失，影像学检查结果恢复正常；显效：患者呼吸困难、胸痛等症状明显改善，影像学检查结果基本正常；有效：患者呼吸困难、胸痛等症状有所缓解，影像学检查指标有所改善；无效：患者症状没有缓解，甚至恶化，影像学检查结果无改善。总有效率（%）=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析 本研究数据均采用SPSS 18.0统计软件进行处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 经过治疗，观察组患者治疗总有效率为 94.3%，对照组患者治疗总有效率为85.7%，观察组患者总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 右心功能及血栓再通和出血率比较 两组患者治疗前后的右心功能比较如表2所示，观察组患者的各项指标均明显优于对照组，且观察组患者的血栓再通率为 82.9%（29/35），明显高于对照组的45.7%（16/35），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组患者的出血率为 8.6%（3/35），对照组患者的出血率为 5.7%（2/35），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者治疗前后右心功能比较(mm,±s)

表2 两组患者治疗前后右心功能比较(mm,±s)

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后右心房内径 右心室内径 主肺动脉内径 肺动脉收缩压对照组 35 46±4 41±4 46±5 37±5 29±3 27±34 67±14 35±11观察组 35 47±4 33±4* 47±4 33±4* 28±4 23±3* 64±16 28±3*

3 讨论

急性次大面积肺栓塞属于内科危急重症，患者若不能得到及时有效的诊断和治疗，病死率达20%～30%，而治疗后可降至2%～8%，由此可见，早期的诊断和治疗对于挽救患者生命具有重要意义。中老年患者发病后的危险程度更高，由于机体处于退化状态，不易恢复，血栓再通较为困难。目前，临床治疗急性次大面积肺栓塞主要通过抗凝或溶栓的方法，促进肺动脉血流的再通，两种方法均有稳定的疗效，但在适应人群和受益风险方面存在较大的争议。相关研究显示，急性次大面积肺栓塞的血栓大多来源于下肢的深静脉血栓，其形成时间较长，因此溶栓治疗效果明确。此外，溶栓治疗可以明显改善患者的右心功能，但易增加出血的风险，包括皮肤、颅内、内脏等的出血[3]，其中致死性的出血发生率在1%，少数患者溶栓治疗后出现休克、发热以及过敏反应。充分抗凝治疗能有效防止血栓延伸，溶解已形成的血栓，可以减少70%的病死率[4]，安全性较高，还能有效改善患者的右心功能，但对于右心功能障碍的患者无明显疗效，且治疗后有病情恶化的可能。急性次大面积肺栓塞伴有右心功能障碍的患者病死率为普通患者的2～3倍，对于无溶栓禁忌的患者进行溶栓治疗是一种安全有效的方法。而充分抗凝治疗可以防止血栓延伸，患者机体自身纤维蛋白会溶解已形成的血栓，减少次大面积肺栓塞复发导致的病死，可以将病死率降低75%，患者出血情况较少，因此对于有溶栓禁忌的患者建议采取抗凝治疗。两种治疗方法的适应人群不同，尤其对于中老年患者，其机体处于衰退时期，采用何种方法治疗急性次大面积肺栓塞取决于患者的自身具体病情和医生的临床经验。

本研究对中老年急性次大面积肺栓塞患者使用溶栓和抗凝治疗，结果显示，观察组患者的治疗总有效率明显高于对照组；观察组患者的右心功能指标均明显优于对照组，且血栓再通率明显高于对照组，差异均有统计学意义。但观察组患者的出血率与对照组比较，差异无统计学意义。由此可见，在治疗中老年人急性次大面积肺栓塞时，采用溶栓治疗效果更为明显，患者的右心功能恢复较好，血栓栓塞的再通率高。但由于溶栓治疗会增加患者出血的风险，因此适合治疗血率低、病情较为严重的患者，医生应根据患者的体质和临床经验选择合适的方法，治疗前需做好止血和输血的准备，尽量减少血管穿刺的次数。

[1] 费建文,唐燕,姜俊杰,等.中老年人创伤后急性次大面积肺栓塞的溶栓和抗凝治疗[J].中华老年医学杂志,2013,32(7):734-737.

[2] 邝土光,杨媛华,王辰.次大面积肺栓塞患者溶栓或单纯抗凝治疗[J].中华结核和呼吸杂志,2010,33(5):395-397.

[3] 张秀莲,蒋胜华,姜鲁宁,等.小剂量rt-PA溶栓治疗老年急性次大面积肺栓塞26例疗效观察[J].山东医药,2012,52(3):69-71.

[4] 张明亮,张萍萍,汪凡,等.瑞替普酶与尿激酶在急性肺栓塞溶栓治疗中的比较研究[J].中华临床医师杂志,2010,4(1):76-78.

R563.5

A

1673-5846(2015)03-0109-02

广东省东莞市人民医院，广东东莞 523000

徐汝洪（1981.3-），本科学历，主治医师。研究方向：肺血管疾病。E-mail：67292122@qq.com