选择性痔上黏膜切除吻合术与吻合器痔上黏膜环切术治疗痔病的临床疗效对比观察

石 健，李晓博，卢灿省，武 岳

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031;2.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012)

痔是一种常见的肛门良性疾病，对Ⅲ～Ⅳ度重度痔，多采取手术方法治疗［1］。吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)治疗脱垂性内痔，操作简单、安全、疗效确切、术后痛苦小，因此在国内已广泛开展。但由于其术后肛门坠胀、急便感、肛门狭窄的发生率较高，也引起了业界广泛争议。选择性痔上黏膜切除吻合术(TST术)则是基于传统中医的分段结扎手术［2］，其根据痔核分布，选择性切除痔上黏膜，保留痔核间正常黏膜组织。现对我院2014年5月至2014年11月采用TST术30例资料进行分析，并与PPH术进行比较，旨在评估其治疗效果及术后并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年5月至2014年11月在我科住院符合纳入标准的Ⅲ～Ⅳ度痔病［3］患者60例，随机分为治疗组(TST组)和对照组(PPH组)各30例。治疗组，男性19例，女性11例，年龄20～72岁，病程2～20年;对照组，男性13例，女性17例，年龄在27～68岁，病程2～25年，两组一般资料无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 两组均术前常规肠道准备，采用腰麻，常规消毒、扩肛、留置尿管。

1.2.2 操作步骤 治疗组扩肛后显露痔核的分布、数目和大小，选择合适的肛门镜插入肛门，旋转肛门镜，使拟切闭的痔上黏膜位于开环式的窗口内，在齿线上3～4 cm黏膜下层行分段式荷包缝合。导入吻合器头端于荷包线上方，收紧荷包线并打结，将荷包线自吻合器侧孔引出，持线牵引，旋紧吻合器尾翼，击发，完成切割和吻合，保持密闭状态约20 s后，反向旋松尾翼，取出吻合器。结扎吻合口残角，处理吻合口活动性出血，退出肛镜，最后肛内予以复方角菜酸酯栓，置入引流管，肛口加压包扎。

对照组采用侧卧位，用圆形肛管扩肛器进行扩肛至纳3指，在扩肛器引导下置入透明肛镜，以皮针7号线分别于3、6、9、12点处缝扎固定肛管扩张器。若脱垂的痔组织过多，用Alex钳向肛管外牵拉以便于置入，固定后将牵出组织复位，充分暴露出痔上黏膜组织。根据患者的病变程度，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上3～4 cm之间用可吸收线做荷包缝合。根据痔脱垂的程度采用双荷包法缝合，用2个0号的可吸收线分别在3点和9点位齿线上3～4 cm处，环绕直肠黏膜缝荷包一个(达黏膜下层)在开始处出针;旋开吻合器至完全，把蘑菇头伸至3点位荷包上方，依次收紧两荷包线于中心杆处打结，并用勾线器从两侧孔处引出，用血管钳夹持荷包线，顺时针旋转吻合器，使红色标记达安全范围，女性患者吻合前应检查阴道后壁，以确保其未嵌入吻合器;启动保险，击发，维持闭合状态吻合器30 s，可有压迫止血作用，再逆时针旋转180°退出。并检查吻合口，如吻合口有活动性出血，用4－0可吸收线缝扎止血。一般见外痔体积较前明显缩小，内痔回缩至肛内，但肛门口仍不平整，大体积的外痔存在，可选择剥离切除。最后肛内予以复方角菜酸酯栓，置入引流管，肛口加压包扎。

1.2.3 术后处理 常规腰麻术后，当天静卧休息6 h后进半流质饮食，控制大便，术后第一日晚睡前口服润肠通便剂，第一次大便后正常饮食;术后选择止血药静滴3 d，选择适当、足量抗生素静滴3～5 d预防感染;便后常规中药熏洗坐浴并予复方角菜酸酯栓纳肛、常规换药。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术治愈率、手术时间及住院时间，观察术后发生出血、疼痛、肛门坠胀、吻合口狭窄、尿潴留并发症。

1.4 疗效标准 痊愈:症状消失，痔核消失或全部萎缩;有效:症状改善，痔核缩小或萎缩不全;无效:症状和体征均无变化［4］。记录两组患者手术时间及住院时间，观察术后发生出血、肛门坠胀、吻合口狭窄、尿潴留并发症的例数。术后疼痛观察标准:采用视觉模拟评分(VAS)评估疼痛程度，为受视者主观疼痛程度分级，并准备100 mm的垂直标尺，0刻度规定为最小即无疼痛，100 mm规定为最大及无法忍受的疼痛，数量越大表示疼痛程越重。当患者疼痛无法忍受时，需口服曲马多缓释片或者肌注地佐辛5 mg予以处理。

1.5 统计学分析 采用SPSS17.0统计学软件，测量指标都以(±s)表示，计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验。两组手术后疗效比较采用χ2检验;两组术后并发症各指标比较采用秩和检验;P＞0.05表示差异无统计学意义;P＜0.05表示差异有统计学意义，P＜0.01表示差异有显著性。

1.6 两组患者经治疗后临床疗效及术后可能并发症的比较见表1，表2。TST术在手术时间、术后疼痛、住院时间等方面与PPH术比较差异有显著性(P＜0.01)，治疗组较对照组明显减少了术后并发症及缩短了住院时间，TST术在肛肠外科诊疗中值得推荐。

表1 两组术后疗效比较/例

表2 两组术后并发症及手术、住院时间比较

2 讨论

有学者认为，痔的手术治疗是一种精细的肛门整形手术，其结果应该是一个平滑的接近生理和功能良好的肛管［5］。TST 又称“选择式微创痔上黏膜切除吻合术”［6］，是有选择的切除以痔核最明显的那部分直肠黏膜，保留了正常的黏膜桥，切除部分下移肛垫上方黏膜及黏膜下组织［7］，也达到断流和悬吊作用，是传统医学与现代医学在肛肠外科微创治疗痔病的有益结合，也是TST与PPH最根本区别点。本研究结果显示:两者在治疗Ⅲ～Ⅳ度痔病的疗效方面无明显差异(P＞0.05)，两种术式均选用吻合器选择性切除齿状线上的黏膜及黏膜下组织，均可使脱垂的肛垫上移［8－9］，从而消除痔核脱垂症状，对Ⅲ～Ⅳ度痔病起到治疗作用。

PPH术在切除脱垂的黏膜的同时也将症状较轻甚至正常的黏膜组织一并切掉，对肛门造成了一些不必要的损伤［10－11］，可能增加术后肛门疼痛，引起肛门狭窄等并发症。TST术式旨在纠正痔的病理性改变，而非将肛垫全部切除，从而保留了正常的肛垫及黏膜桥组织，更好保留了直肠—肛管功能［12］，避免大范围地切除，减少环形瘢痕的产生，减轻了TST术后的肛门疼痛、坠胀感和吻合口刺激产生的肛周不适感，患者术后的舒适度提高，减少尿潴留的发生，有效地预防肛门狭窄。TST手术操作相对简单，术中损伤少，手术时间短，而且TST手术切断了直肠下动脉的血液，使痔核缺血缩小，且术后不易发生出血、肛门坠胀等并发症，更符合现代外科的微创化。笔者在实际操作TST术及术后随访中总结出一些注意事项:(l)严格选择手术适应证且对痔核大小、分布及黏膜组织松弛情况充分了解;(2)对于(单开式、双开式和三开式)肛门镜选择及窗口对应部位应与痔核的分布相适应;(3)最大限度地使松弛黏膜组织适度地进入;(4)缝合的荷包应位于齿线上3～4 cm处，过高导致手术疗效不佳，痔块回缩不完全;过低可致术后疼痛;(5)部分患者出院后偶尔出现便后疼痛或者肛门坠胀，可能因为吻合器钉脱落不全导致，取出后，症状可缓解。对于TST术，只要术中坚持正规操作和术后积极处理，近期疗效有明显优势，其远期效果尚需深一步观察、评价，目前尚缺乏多中心、大样本的随机临床试验。

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［2］杨 军，于周满.TST与PPH治疗痔病的临床对比观察［J］.齐鲁医学杂志，2012，27(2):172－176.

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