晶体半脱位的手术治疗效果及临床价值

方雯莉，陈 凡

(安庆市立医院眼科，安徽安庆 246003)

晶体半脱位是临床比较常见的一种眼科疾患，多由外伤所致，由于眼部受到冲击造成晶状体悬韧带发生松脱断离，也有部分病例为先天性晶状体悬韧带发育不良［1］。晶体半脱位的不良后果主要为造成晶状体向玻璃体内坠入，严重影响视力，甚至可能致盲［2］。临床治疗晶体半脱位主要采取手术方式，通过于囊内或囊外摘除晶状体并给予人工晶状体固定处理或前房人工晶状体植入处理后，改善患者视力［3］。但早期手术主要为大切口，创伤重、出血量大、凶险性高，且缝线固定一般较难良好保持人工晶状体的正确生理位置，并发症多，预后差［4］。随着手术技术的不断创新与发展，超声乳化技术已广泛应用于晶体半脱位的临床治疗中，并取得了良好效果。现对我院2012年1月—2014年1月间晶体半脱位病例实施超声乳化晶状体摘除术+张力环技术+人工晶状体植入术进行报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入病例共20例(20眼)，包括外伤性晶体半脱位12例，青光眼滤过手术后晶体半脱位2例，Marfan综合征3例，原因不明3例。患者中男性12例，女性8例;年龄18～72岁，平均(43.6±13.2)岁。合并症:继发性青光眼2眼，虹膜根部离断4眼，玻璃体脱入前房3眼。术前晶状体核硬度评估:I级2眼，Ⅱ级8眼，Ⅲ级7眼，Ⅳ级3眼。悬韧带断裂范围1～4个象限:＜1个象限5眼，1～2个象限13眼，2个象限以上2眼。患者均对手术方案知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 以丙美卡因眼球表面麻醉和利多卡因球后麻醉。术前均以复方托吡卡胺散瞳处理。

1.2.2 切口准备 患眼左上透明角膜处隧道切口3～4 mm，分别取3点和9点位置制作辅助切口，注意避开悬韧带断裂处。注射器将黏弹剂注入前房，悬韧带断裂处应注射充分。常规实施连续环形撕囊，进行水分离和水分层，检查前房内有玻璃体疝的，先行将疝切除。如有虹膜根部离断者，则实施虹膜修复术。

1.2.3 超声乳化+张力环+人工晶状体植入 根据悬韧带断裂范围实施超声乳化晶状体摘除:(1)范围＜1个象限者，直接进行超声乳化摘除晶状体，皮质吸净后于囊袋内注入少量黏弹剂，以旋转法植入张力环，于囊袋内植入人工晶体。以浓度2%的卡米可林缩瞳;(2)范围在1～2个象限范围者，于囊袋内注入少量黏弹剂，植入张力环，将开口旋转至悬韧带断裂部位的对侧，实施超声乳化，皮质吸净后于囊袋内植入人工晶状体，卡米可林缩瞳;(3)范围在2个象限以上者，采用囊袋固定型张力环，取聚丙烯缝线，并将一端于囊袋张力环中段固定，以显微镊送张力环入囊带，晶体核行超声乳化处理，缝线另一端穿过角膜隧道切口、环形撕囊口、悬韧带断裂中心、晶状体囊袋赤道和虹膜后，自角膜缘后方约1.5 mm处板层巩膜穿出。收紧缝线使晶状体囊袋位置正中后，晶状体核行超声乳化技术，皮质吸净，将人工晶状体植入。

1.3 观察指标 患者均于术后跟踪随访10个月以上，检查和记录患眼的视力、眼压变化及并发症发生情况。

1.4 统计学分析 统计学软件应用SAS12.0，数据采用自体治疗前后比较方法，患者视力、眼压变化应用均数±标准差表示，采用配对比较t检验;两组等级数据的比较采用秩和检验的方法。并发症应用卡方检验。当P＜0.05时表示数据间差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 视力和眼压变化 如表1所示，20只患眼治疗后平均视力水平较治疗前有显著提高，平均眼压较治疗前有显著下降，数据间比较具有统计学差异(P＜0.01)。

表1 患眼治疗前后视力和眼压均值变化情况比较

2.2 视力变化 如表2所示，治疗前患者裸眼视力均≤0.5，治疗后均获得好转，无0.1以下病例，且大部分患者视力均升至0.5以上，不同视力范围的患眼比例治疗前后比较具有统计学差异(P＜0.01)。

表2 患眼治疗前后裸眼视力范围患者比例变化情况比较/n(%)

2.3 并发症 本组20例患者中，发生角膜水肿2例，前房渗血1例，高眼压1例，并发症发生率为20%，随访期间未发现角膜内皮失代偿、继发性青光眼、脉络膜脱离、视网膜脱离等并发症。

3 讨论

3.1 超声乳化技术的治疗优势 晶体半脱位比较棘手，尤其是外伤所致的晶体半脱体，多发生悬韧带断裂、晶状体脱入前房，也有不少病例伴发虹膜根部断裂、瞳孔散大、继发性青光眼等，更增加了治疗难度。传统大切口处理方式由于损伤大，玻璃体丧失较多，还易发生人工晶体损伤角膜内皮，术后并发症多，包括人工晶体偏心、视网膜脱落、继发性青光眼、角膜内皮失代偿、角膜散光等［5-7］。大切口手术治疗的适用范围较窄，主要用于悬韧带断裂范围在3个象限以上病例。

超声乳化技术具有切口小、手术时间短、患眼散光小、反应轻、恢复速度快、治疗安全性高等特点，且其适用性广，对于低于3个象限悬韧带断裂范围的病例也可达到治疗目的，目前已经被临床治疗所认同［8-9］。本组研究中，采用超声乳化晶状体摘除术联合张力环、人工晶状体植入术治疗晶体半脱位取得了满意效果，患者经治疗后绝大多数视力恢复较好，眼压显著下降，且术后并发症较少。

3.2 张力环的应用价值 (1)张力环的植入有利于维持晶状体囊袋正常形态，促进晶状体囊袋保持圆形轮廓，且为人工晶状体提供更为充裕的囊袋内空间［10］;(2)张力环所形成的张力，可有效对抗因残留晶状体悬韧带所产生的牵引力，从而减轻非对称性的晶状体囊袋张力，提高了玻璃体前膜的稳定性，也有利于术中对晶状体的粉碎处理和皮质吸净，最大限度的避免了玻璃体脱出的发生，从而防止人工晶体偏位等并发症的发生;(3)张力环还可增加超声乳化晶状体摘除术和后房型人工晶体植入术的手术安全性［11］;(4)对晶状体上皮细胞增生与移行产生抑制作用，有效防止了后发性白内障等疾病的发生。

3.3 手术体会 (1)对晶体半脱位患者，术前应充分散瞳处理，便于术中更好的确定晶状体悬韧带断裂情况，明确具体部位和范围，制定准确的手术方案，避免术中晶状体韧带松脱的加重;(2)探查损伤程度时，如发现有虹膜根部离断者，应先进行虹膜修复;如前房内有玻璃体疝的，先行将疝切除;(3)撕囊的成功与否直接影响手术的成功，应实施环形撕囊，根据脱位具体情况选取撕囊起始位置，原则上是取脱位方向的对侧作为起始点，有利于对撕囊过程进行全程的把握，尽可能缩少撕囊范围，必要时可使用2～4个虹膜拉钩将晶状体囊袋拉至瞳孔中央，完成环形连续撕囊［12］;(4)充分水分离晶状体，以便提高囊袋内晶体核的活动性，晶体核乳化注意全程于囊袋内实施，防止晶状体碎块通过脱位处落入玻璃体腔，过程中避免牵拉囊袋，防止晶状体韧带断裂加剧;(5)以低负压灌注的方法进行皮质吸除，可应用晶体钩搅碎皮质，以提高吸净效果［13］;(6)黏弹剂应充满整个囊袋，悬韧带松弛后即可植入张力环，张力环的植入应根据悬韧带断裂范围采取不同方式，如超出1个象限者，应于超声乳化前进行张力环植入，以促进超声乳化时囊袋的稳定性［14］;(7)对超出2个象限的患眼应格外注意，常规植入张力环仍有很大可能性发生人工晶体偏离，可采用张晓蕾等［15］报道的改进方法，增加巩膜固定装置，促进人工晶状体于正位固定。

综上所述，超声乳化晶状体摘除术+张力环技术+人工晶状体植入术治疗晶体半脱位具有较好的治疗效果，可有效改善患者眼压和视力，张力环的采用可有效保留囊袋、避免玻璃体脱出、减少术后并发症，术中应根据悬韧带断裂范围选择不同的张力环应用方法。

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