短期机械通气心脏手术患者下呼吸道微生物定植及肺炎发生情况调查

燕 玲，李惠萍，吴 丹，方晓玲，汪雪芳，陈晓玲，翟玲玲

(1.安徽医科大学第二附属医院护理部，安徽合肥 230601;2.安徽医科大学护理学院，安徽合肥 230032;3.安徽医科大学第一附属医院手术室;4.安徽医科大学第一附属医院心脏外科，安徽合肥 230022)

心脏手术患者是发生医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)的高危人群，国内外研究者对机械通气时间(MVT)≥48 h心脏手术患者呼吸机相关性肺炎的发生进行了大量的研究及报道［1-6］。而目前心脏手术患者大多数机械通气时间较短，有关短期机械通气心脏手术患者下呼吸道微生物定植情况以及术后肺炎发生情况，目前鲜有报道。本调查关注短期机械通气(MVT≤24 h)心脏手术患者气管插管过程中下呼吸道定植微生物分布情况，以及拔管后肺炎发生情况，为临床干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 临床资料 以安徽省某三甲综合医院2010年11月—2011年4月心脏手术患者为研究对象，纳入标准:经口气管插管以及机械通气时间不超过24 h者。排除急诊手术以及术前合并较严重肺部疾病或肺部感染者。收集患者临床资料及一般人口学资料，如年龄、性别、吸烟史、体质指数(BMI)、体外循环(CBP)时间、机械通气时间、手术时间、手术方式、心脏外科ICU(CSICU)住院时间及术后住院时间等。共纳入182例患者，其中行先天性心脏病矫治术37例(20.3%)、心脏瓣膜置换和/或成形术 117 例(64.3%)、瓣膜置换+冠状动脉搭桥(CABG)术4例(2.2%)、CABG术15例(8.2%)、其他 9例(4.9%)。遵循《抗菌药物临床应用指导原则》［7］，所有患者均常规预防性使用三代头孢抗生素，均自术前0.5～2 h内给药，如果手术时间超过3 h，术中再次给药。

1.2 标本采集及鉴定方法 遵循上海国际医院感染控制论坛(SIFIC)医院感染预防与控制临床实践指引(2013年)［8］，采集下呼吸道标本。在患者手术后准备拔除气管插管前，严格无菌操作下，一次性无菌吸痰管接无菌痰液收集器，自气管插管深处吸取痰液，吸痰前应给予患者100%纯氧至少30 s，若痰液过于黏稠，在吸痰前予1～2 mL无菌生理盐水行气道盥洗，以稀释痰液和促进咳嗽反射以利于深部分泌物引流;不带负压放置吸痰管进入气道，直到开始准备撤出时才给予负压吸引;每次吸引时间控制在10～15 s。将采集下呼吸道标本在2 h内行微生物培养，按四区划线法分别接种于血琼脂平板、巧克力平板、麦康凯琼脂平板及念珠菌显色平板(均为合肥天达诊断试剂有限公司生产)，将念珠菌显色平板及麦康凯琼脂平板置于35℃培养箱中，巧克力平板及血琼脂平板置于37℃ 5%CO2培养箱中，培养48 h，每24 h记录一次。微生物鉴定及分析采用全自动微生物鉴定及药敏分析系统(德国西门子医疗诊断有限公司)。

1.3 肺部感染诊断 根据医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［9］，由临床医师作出诊断。

1.4 统计学分析 所有数据采用EpiData 3.1软件双重录入，SPSS16.0软件进行统计学分析。首先进行统计描述及正态性检验，定量资料采用(±s)或 M(P25，P75)描述，定性资料采用频数、百分比描述;肺炎发生率的比较采用χ2检验，检验水准α取0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 患者一般人口学及相关临床资料 调查心脏手术患者共182 例，其中女100 例(54.9%)，男 82 例(45.1%)，既往有吸烟史54例(29.7%)，患者其他人口学资料及临床资料见表1。

表1 患者一般人口学资料及相关临床资料

2.2 患者下呼吸道定植微生物 本组182例患者中，下呼吸道分泌物微生物培养阳性患者54例，定植率为29.7%，其中检出1种微生物29例，检出≥2种微生物25例，共检出微生物84株。微生物半定量:“+”22例(40.7%)，“++”27例(50%)，“+++”3例(5.6%)，“++++”2例(3.7%)。具体微生物构成见表2。

表2 下呼吸道微生物构成

2.3 患者肺炎发生情况 所有患者术后均能顺利脱离呼吸机，拔除气管插管。拔除气管插管后发生肺炎4例(2.2%)，该4例患者拔管时下呼吸道均存在微生物定植。拔管时下呼吸道无微生物定植患者拔管后无肺炎发生，两组比较差异有统计学意义(4/54 vs 0/128，χ2c=6.555，P=0.010)。

3 讨论

由于有呼吸道黏液和纤毛清除系统、咳嗽反射及正常呼吸道解剖屏障等多重防御机制，正常人体的下呼吸道是无菌的。气管插管、手术创伤、危重的疾病、营养不良以及合并症等综合因素破坏了机体防御机制［10］，导致心脏手术患者为HAP的高发人群。宿主有潜在呼吸道病原微生物定植，是发生肺部感染的先决条件［11］。本研究中患者机械通气时间均≤24 h，但下呼吸道微生物定植率高达29.7%，检出微生物 84 株。国内外研究报道［1，5，12］:革兰阴性杆菌及真菌是导致心脏手术患者发生呼吸机相关性肺炎的常见致病菌，本组患者下呼吸道定植真菌及革兰阴性杆菌26株(31.0%)，为后期肺炎的发生增加了极大的风险。下呼吸道微生物定植是导致肺炎发生的独立危险因素。本研究证实在气管插管期间，有微生物定植于下呼吸道与无微生物定植患者相比较，前者拔除气管插管后肺炎的发生率较高。

国内外研究报道［1，2，5，13-15］:年龄 ＞ 70 岁、重复气管插管、使用鼻胃管、急诊手术、体外循环时间＞120 min、术后输血量≥1 500 mL、机械通气时间≥5 d、PaO2/FiO2≤300 mm-Hg、心脏手术史、肺动脉高压、气管切开、仰卧位等是长期机械通气心脏手术患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素。而对于短期机械通气心脏手术患者，由于病情相对较轻，能在短期内拔除气管插管。本研究结果中部分下呼吸道微生物，如草绿色链球菌、奈瑟菌等为上呼吸道正常菌群，可能是气管插管时带入或/和气管插管期间误吸入下呼吸道所致。患者术前口腔卫生状况可能是术后下呼吸道微生物定植及肺炎的危险因素，有待于进一步探讨。加强护理干预有利于呼吸机相关性肺炎患者炎症反应的控制，缩短住院时间及呼吸机使用时间，显著改善患者预后。对于短期机械通气心脏手术患者，如果在气管插管前即采取有效护理干预措施减少上呼吸道微生物的数量及浓度，是否会减少插管带入或误吸，从而减少下呼吸道微生物，降低后期肺炎发生的风险，亦有待于进一步研究。

4 结论

机械通气时间≤24 h心脏手术患者下呼吸道微生物定植菌以草绿色链球菌、奈瑟氏菌属、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及嗜血杆菌属较多见，气管插管期间有微生物定植于下呼吸道与无微生物定植患者相比较，前者拔除气管插管后肺炎的发生率较高。

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