小剂量纳美芬增强全麻患者舒芬太尼镇痛作用的临床观察

胡友洋，杨 恒，陈界石，骆 宏

(安徽医科大学第三附属医院，合肥市滨湖医院麻醉科，安徽合肥 230061)

近年来研究显示，合用小剂量阿片受体拮抗剂可以增强阿片受体激动剂如吗啡、芬太尼等的镇痛效能，同时减少其引起的相关副作用，包括呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒和尿潴留等［1］。纳美芬是新一代的阿片受体拮抗剂，作用时间较纳洛酮明显延长，选择性更强［2－3］。本研究对腹腔镜胆囊切除术患者在麻醉诱导前单次静脉注射小剂量盐酸纳美芬，观察小剂量纳美芬增强舒芬太尼镇痛作用、减少其副作用的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院微创外科择期腹腔镜胆囊切除术患者60例，年龄18～65岁，体重45～84 kg，ASA分级I～Ⅱ级，采用随机数字表法分为两组，每组30例。A组:麻醉诱导前3 min静脉注射0.2μg·kg－1盐酸纳美芬;B组静脉注射等量生理盐水。患者合并有严重系统性疾病如高血压、哮喘、心脏病、糖尿病等除外。合并慢性疼痛病史及长期服用镇痛药病史的患者排除。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。患者入室后上肢建立静脉通道，以 8～10 mL·kg－1·h－1输注乳酸钠林格氏液。常规监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压。在麻醉诱导前3 min患者分别给予0.2μg·kg－1纳美芬或等量生理盐水单次静脉注射。麻醉诱导用药:咪达唑仑 0.04 mg·kg－1、丙泊酚1 ～2 mg·kg－1、舒芬太尼 0.4 μg·kg－1、顺阿曲库铵0.1 mg·kg－1静脉注射。3 min后置入Supreme喉罩行机械通气，潮气量(VT)8～10 mL·kg－1，呼吸频率(f)12～14次·min－1，维持呼气末CO2分压35～45 mmHg(1 mm-Hg=0.133 kPa)。术中麻醉维持:丙泊酚 4 ～6 mg·kg－1·h－1持续泵注，七氟醚1% ～2% 持续吸入，间断追加顺阿曲库铵以及术中根据血压、心率间断追加舒芬太尼，术中维持脑电频指数(BIS)40～60。术后2 h若患者VAS评分大于3分则给予杜冷丁50 mg或地左辛5 mg镇痛。

1.3 观察指标 由不知分组情况的同一麻醉医师记录并观察两组患者术毕拔管时间、苏醒时间、手术时间、舒芬太尼总用量;记录术后呼吸抑制、恶心呕吐和尿潴留等并发症的发生;记录苏醒即刻(T1)、苏醒后1 h(T2)、苏醒后2 h(T3)的镇痛评分(VAS)、舒适评分(BCS)和镇静躁动评分(SAS)。BCS 及 SAS 评分标准分别参考文献［4－5］。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS13.0统计软件，定量资料以均数±标准差(±s)表示，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验。定性数据比较则采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况及手术时间比较 结果见表1，两组患者性别比、体重、年龄及手术时间无统计学差异(P＞0.05)。

表1 患者一般情况及手术时间比较

2.2 患者苏醒时间、术毕拔管时间和舒芬太尼用量的比较与B组比较，A组患者苏醒时间及拔管时间明显缩短，术中舒芬太尼用量减少(P＜0.05)，见表2。

表2 患者苏醒时间、拔管时间和舒芬太尼用量比较(n=30)

2.3 患者不同时点VAS评分、BCS评分和SAS评分的比较 在T3时点，B组VAS、BCS、SAS评分均高于A组 (P＜0.05);与T1时点比较，在T2时点B组SAS评分升高(P＜0.05)，在T3 时点B 组VAS、BCS、SAS 评分均升高 (P ＜0.05);与T2时点比较，在T3时点B组VAS、BCS评分升高(P＜0.05)，见表3。

表3 患者不同时点VAS、BCS、SAS评分的比较(n=30)

2.4 术后呼吸抑制、恶心呕吐和尿潴留等并发症发生情况结果见表4，A组患者无1例呼吸抑制、恶心呕吐发生，而B组患者术后分别有12例呼吸抑制和10例恶心或呕吐发生，三组患者均无尿潴留发生。

表4 两组患者麻醉相关并发症比较(例，n=30)

3 讨论

阿片受体激动剂舒芬太尼是强效镇痛药，具有起效快、循环稳定、无组胺释放等优点，镇痛强度是芬太尼的5～10倍［5］，是全身麻醉常用的镇痛类药物，但剂量使用过大会产生呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、便秘等副作用。纳美芬是新一代的阿片受体拮抗剂，作用时间较纳洛酮明显延长，μ受体选择性更强［2－3］，临床麻醉中纳美芬通常用于手术后的麻醉催醒和拮抗阿片类药物的过量使用［6－8］。近年来基础和临床研究显示阿片受体具有双向作用模式，配伍用(超)小剂量阿片受体拮抗药纳洛酮、纳曲酮等可显著增强吗啡等阿片受体激动药的镇痛效能，同时可有效减少副作用，包括成瘾、耐受等［1］。本研究全麻诱导前采用小剂量纳美芬单次静脉注射，发现和对照组相比，纳美芬组术后VAS、BCS、SAS评分均有改善，术后呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的发生率降低，减少术中舒芬太尼的用量，表明麻醉诱导前给予小剂量纳美芬不但不会拮抗反而会增强舒芬太尼的镇痛作用，缩短麻醉苏醒时间和拔管时间，同时也会降低舒芬太尼引起的呼吸抑制、恶心呕吐等副作用，这和其他研究者的报道结果相似［9－12］。

小剂量纳美芬增强舒芬太尼镇痛作用的可能机制为:(1)促进阿片肽的释放。小剂量阿片受体拮抗药纳美芬能够促进阿片肽的释放，或者将阿片肽从与镇痛作用无关的位点置换出来［1］，从而增强舒芬太尼的镇痛作用，大剂量纳美芬则可能抑制阿片肽的释放，逆转舒芬太尼的镇痛作用。(2)阻断阿片受体激动剂与兴奋性G－蛋白偶联的阿片受体的结合。阿片受体激活后其下游信号通路具有兴奋性和抑制性双相作用模式［9－10，13］，也就是说:阿片受体激动剂与兴奋性G－蛋白偶联的阿片受体结合后，促进和疼痛有关的递质释放，产生兴奋性作用即痛超敏。阿片受体激动剂与抑制性G－蛋白偶联的阿片受体结合后产生相反的作用即镇痛作用。小剂量阿片受体拮抗剂纳美芬可以阻断与兴奋性G－蛋白偶联的阿片受体的兴奋作用，而不阻断与抑制性G－蛋白偶联的阿片受体的抑制作用，所以小剂量纳美芬不拮抗甚至增强阿片受体激动剂的镇痛效能［1］。(3)促进阿片受体密度的上调和活力的增加。(4)影响体内其他痛觉传导通路。痛觉传导通路较复杂，目前研究发现一氧化氮(NO)/一氧化氮合酶(NOS)/环鸟普酸(cGMP)信号传导通路、蛋白激酶系统等可能与疼痛有关，纳美芬也可能通过这些信号通路的变化影响阿片受体的镇痛作用。

综上所述，麻醉诱导前给予小剂量0.2μg·kg－1纳美芬，可增强全身麻醉患者舒芬太尼的镇痛作用，减少术中舒芬太尼的用量，提高苏醒质量，同时可降低术后阿片类药物不良反应的发生率，值得临床推广使用。

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