综合干预3种清洁手术预防用抗菌药物效果评价

郭 成

(安徽医科大学第二附属医院药剂科，安徽合肥 230601)

在我国抗菌药物的应用涉及临床各科，预防和控制感染的使用率远远超出了卫生部对三级甲等医院的要求，大多数医院围手术期抗菌药物的使用率几乎达到了100%［1］。外科围手术期预防使用抗菌药物如果不规范、不合理，可导致细菌耐药率的增加以及药物不良反应的发生，甚至可导致药源性疾病的发生。为规范抗菌药物围手术期的合理使用，我院从2011年开始，由医务部牵头、药剂科配合，以甲状腺、乳腺、腹股沟疝气3种清洁手术为切入点，进行督查管理。为调查干预措施的可行性和有效性，对干预前后的3种I类切口围手术期预防用抗菌药物的合理性进行评价分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 抽取我院2011年1—3月(干预前)甲状腺17例、乳腺29例、腹股沟疝气34例，3种清洁手术住院患者共计80例的临床资料;2012年1—3月(干预后)甲状腺15例、乳腺15例、腹股沟疝气16例，3种清洁手术住院患者共计46例的临床资料，对围术期预防性使用抗菌药物干预前后情况进行汇总分析，因术前或术后感染而使用抗菌药物的病例不列入调查范围。

1.2 调查方法 设计抗菌药物使用调查表，采用回顾性调查方法，对以下信息逐个病例进行提取，信息包括:住院号、科别、性别、年龄、临床诊断、手术名称、手术时间、术前用药、术后用药时间、切口愈合情况、药品名称、用法用量、用药天数等。

1.3 评价标准 预防性抗菌药物合理性参考了《围手术期预防应用抗菌药物指南》［2］、《抗菌药物临床应用指导原则》［3］和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［4］，结合本院实际情况，制定了本评价标准。I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证。预防性抗菌药物用药时机为术前0.5～2 h内或麻醉开始时首次给药，如果手术时间超过2 h或失血量大于3 000 mL，术中可给予第2剂;总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。每份病例均有2人共同参与，逐项汇总、归类、分析。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS13.0软件包进行分析，比较干预前后，3种外科清洁手术围手术期预防性应用抗菌药物合理性。根据应用条件，选用Pearson卡方检验或Fisher's精确概率法，检验标准为α=0.05。

2 结果

2.1 干预前和干预后抗菌药物预防使用率 见表1，干预前我院甲状腺、乳腺及腹股沟疝气手术预防使用抗菌药物分别达到94.1%、96.6%和100%，干预后，这3种清洁手术预防使用率均明显下降，均在60%左右，干预后清洁手术患者抗菌药物使用率明显下降。

表1 干预前后我院3种清洁手术围手术期抗菌药物预防使用率比较

2.2 干预前和干预后预防用药药品种类的选择 结果见表2，干预前抗菌药物选择合格率的甲状腺手术52.9%，乳腺手术65.5%，腹股沟疝气手术79.4%;干预后乳腺和甲状腺手术药物选择合格率有所提高。

由表3可见，干预前抗菌药物选择，共涉及抗菌药物4大类14个品种，有1例给药方式不合理，其他为药物选择不合理;干预后组抗菌药物选择为3大类7个品种，给药方式选择均为静脉滴注;干预前未使用抗菌药物的比例为2.5%，而干预后未使用抗菌药物的比例为39.13%。

表2 干预前和干预后我院围手术期预防性应用抗菌药物选择合格率

表3 干预前和干预后抗菌药物应用种类、频次和比例统计/n(%)

2.3 干预前和干预后预防用药时机合格率的比较 结果如表4所示，干预前抗菌药物预防用药时机合格率甲状腺手术为35.3%，乳腺手术为62.1%，腹股沟疝气手术为26.5%。采取干预措施后，使得预防使用时机合格率达到90%以上。

2.4 干预前和干预后预防用药时间合格率的比较 从表5中可以看出，干预前，抗菌药物预防性使用时间超过48 h的甲状腺手术为76.5%，乳腺手术为58.6%，腹股沟疝气手术为70.6%，采取干预措施后，我院甲状腺、乳腺和腹股沟疝气手术术后用药时间合格率分别达到了86.7%、93.3%和100%。

表4 干预前、后我院围手术期预防性应用抗菌药物用药时机合格率

表5 干预前、后我院围手术期预防性应用抗菌药物术后用药时间合格率

3 讨论

随着抗菌药物在手术科室的应用占有的比例越来越大，围手术期抗菌药物合理应用越来越受到重视。在对围手术期抗菌药物的应用干预前，我院I类切口预防用抗菌药物，同国内已报道［5-6］的医院情况相似，但是根据卫生部办公厅的通知，I类切口手术一般不预防使用抗菌药物［3］。国内有研究显示［7］老年性白内障手术后只需眼部应用药物滴眼液，无需全身预防性使用抗菌药物，也可达到预防术后眼内炎的作用。

本次调查中干预前我院甲状腺、乳腺及腹股沟疝气手术预防使用抗菌药物分别达到94.1%、96.6%和100%，虽然干预后预防使用抗菌药物下降了约30%，但仍高于国家卫生部规定的不超过30%的要求。此外，干预后仍存在无指征用药情况。按照有关规定，腹股沟疝气修补术、甲状腺手术、乳腺疾病手术等I类切口手术原则上不预防使用抗菌药物。分析主要原因可能与临床医师的观念有关，部分临床医生对预防性应用原则理解不充分，对手术洁净程度不够自信，担心不应用抗菌药物会引发感染，其次是公众对抗菌药物应用存在偏见，有许多患者和家属要求给予抗生素预防。

干预前抗菌药物选择，共涉及抗菌药物4大类14个品种，有1例选择口服头孢丙烯给药方式不合理，其他药物选择不合理主要表现为选用第2代、第3代头孢菌素、单环β-内酰胺类和喹诺酮类左氧氟沙星;干预后组抗菌药物选择为3大类7个品种，给药方式选择均为静脉滴注;干预前未使用抗菌药物的比例为2.5%，而干预后未使用抗菌药物的比例为39.13%，较之干预前有较大提高，药物在选择方面也更加趋于合理。

预防用药时机的选择是有效预防用药的关键，抗菌药物必须保持有效的杀菌浓度。干预前抗菌药物预防用药时机不合理情况较为严重，部分临床医生在外科手术患者以入院即开始使用抗菌药物或术前1～2 d开始使用，有的术后才开始使用。医院采取干预措施后，与外科、麻醉科以及手术进行充分沟通协调下，这一不合理情况得到明显改善，外科改在麻醉诱导期静脉滴入抗菌药物，使得预防使用时机合格率达到90%以上。

干预前，抗菌药物预防性使用时间超过48 h的甲状腺手术为76.5%，乳腺手术为58.6%，腹股沟疝气手术为70.6%，根据调查甚至有不少病例术后抗菌药物的使用在5 d以上。外科围手术期大量、长期应用抗菌药物并不能有效降低手术部位感染的发生率，同时由于延长抗感染药物的使用时间，不仅造成医疗资源的浪费，还可能增加医院耐药菌株的产生甚至造成肠道菌群紊乱的机会，抗感染药物应用至拆线的方法是不可取的。在采取干预措施后，我院甲状腺、乳腺和腹股沟疝气手术术后用药时间合格率分别达到了86.7%、93.3%和100%，比之干预前有明显好转。

目前我院围术期、手术期预防应用抗菌药物对相关指南的依从性较差，存在无指征用药、选药不适宜、术后用药超时、联合用药不当等较突出的问题。医师将较长时间应用抗菌药物当成一种保驾药，对此，临床医师需有正确认识，应严格指征用药［8］。经过综合干预，我院在围术期抗菌药物规范和合理应用方面取得了一定的成效，干预后用药指征、药物选择、给药时机、术后给药时间指标均有所下降，从而减少或延缓了细菌耐药性的发生，保证医疗安全。结果表明，医院采取干预措施，能够促进临床抗菌药物的正确选择和使用，医院药学部门应当宣传抗菌药物的合理使用知识，纠正不合理用药，制订有效措施，促进抗菌药物合理使用［9］。但目前还存在一些不足，如部分医生片面的强调手术部位的重要性或惧怕术后感染，仍存在无指征使用抗菌药物，预防使用率偏大，医院的监督作用仍需加强，建立长效监督检查机制。

［1］田 洁.围手术期抗菌药物应用的调查分析［J］.中国医院药学杂志，2008，28(14):1195-1198.

［2］中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1594.

［3］卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［Z］，卫办医政发［2009］38号.

［4］卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［Z］，卫办医政发［2011］56号.

［5］孙 培，万雄飞，余汉华.128例清洁手术预防使用抗菌药物分析［J］.中国医院药学杂志，2011，31(16):1383-1385.

［6］于 磊，唐 尧，张 蕊，等.我院I类切口手术围手术期预防用抗菌药物干预效果分析［J］.中国药业，2010，19(24):62.

［7］郭秀芳，邓雅玲，刘 萍，等.老年性白内障手术围术期是否全身预防使用抗菌药物对比研究［J］.中国药房，2013，24(6):536-537.

［8］徐 利，张心武，李 娜，等.我院I类切口围手术期预防用抗菌药物情况调查分析［J］.中国抗生素杂志，2013，38(6):S4-S8.

［9］曾永兰，罗仁勇，周国民，等.我院抗菌药物合理应用［J］.中国药业，2008，17(8):46.