经皮肾镜取石术中盲穿法与超声引导下穿刺法疗效比较

杜亚军

（鹿邑县中心医院外科，河南周口477200）

经皮肾镜取石术中盲穿法与超声引导下穿刺法疗效比较

杜亚军

（鹿邑县中心医院外科，河南周口477200）

目的评估盲穿法在经皮肾镜取石术（PCNL）中的应用价值，并与超声引导下穿刺法进行比较。方法将2005年6月至2006年6月行PCNL的肾结石患者100例分为A、B组，各50例。对A组患者进行盲穿刺，并对B组患者使用超声仪进行标准操作，比较两组治疗细节及结果。结果患者目标肾盏进行穿刺的成功率分别是50%和90%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；A、B组分别有62%和100%的患者成功去除了结石，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论行PCNL时不能单独依赖盲穿刺，超声引导下穿刺法可用于并发症的预防。

肾造口术，经皮；盲穿法；超声仪透视；治疗结果

对于肾结石直径大于2 cm的患者及行冲击波碎石术失败的患者或患有胱氨酸结石的患者，经皮肾镜取石术（PCNL）是一种较好的治疗选择[1]。穿刺到肾盂肾盏系统的常规方法是放置输尿管导管、注射显影剂或空气和使用超声仪穿刺肾盏。其他穿刺到肾盏的方法是利用静脉显影注射的超声引导方法和计算层析成像制导、CT引导的方法，特别是遇到异常的肾盏解剖学结构[2-5]。

很少有研究报道，在紧急情况下或当在PCNL中进行逆行显影剂注射导管置入不可行的时候，使用盲穿刺的方法对梗阻肾脏进行引流的实验结果，并说明对肾积水患者是否为一种安全技术[6]。考虑到在PCNL过程中辐射对患者和外科医生的不良影响，寻找不依赖于X射线的技术，比如超声波检查法得到了大力支持[7]。盲穿刺技术是否是一种合适的替代技术，需要更多的调查研究。本研究的目的是对行PCNL的患者分别采用盲穿刺肾盂肾盏系统方法与超声引导下穿刺方法，并比较二者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2005年6月至2006年6月实施了PCNL的肾结石100例患者，分成A、B两组，各50例。其中包括年龄大于15岁仅有1个肾脏、无活动性感染的输尿管上段结石、肾盂肾盏解剖学异常和凝血系统异常疾病的患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。通过病史询问、体格检查、血液生物化学检测、肾功能检测、尿液分析和尿液培养对这些患者进行评估，以排除肾功能障碍、尿路感染以及凝血功能障碍患者。对所有患者进行静脉尿路造影（IVU），并确定结石的大小和位置、上泌尿系统的解剖学结构、肾积水的程度，以及18G的PTC针（温州诺亚制针有限公司）插入的目标肾盏。

1.2 方法

1.2.1 研究方法在提供知情同意书后，合格的患者被随机分为A、B组，各50例。A组患者进行盲穿刺，具体操作如下。通过超声仪（上海麦迪逊医疗器械有限公司）对20例患者进行了试点研究，并参考CT片，大多在患者俯卧位腰部垫枕后穿第十一肋间或十二肋下腋中线至肩胛线的位置，用18G的PTC针穿刺，穿刺方向与相对应的肾盏的骨盆角度一致。将18G的PTC针与患者身体的垂直轴保持30°～40°插入到患者肾脏。如果感觉穿刺到集水系统，去除PTC针；如果尿液自发地流出来或通过抽吸流出来，就能够确认已经正确地穿刺到集水系统。在排空尿液之后，通过输尿管导管注入显影剂或空气以达到通过超声仪控制接近结石的合适位置。如果获得了从目标肾盏或者其他肾盏实施PCNL的合适通道，然后就插入导线并在超声引导下根据标准方法进行下一步。在没有尿液排出的情况下，重复进行穿刺直至5次，如果不成功，则在超声仪的引导下进行合适的穿刺。B组使用超声引导下的方法进行PCNL。可以采用术前为泌尿外科穿刺好再择期手术的两步法，也可以采用术中直接超声引导定位的一步法。在全身麻醉下，当患者被固定在膀胱切石卧位时通过膀胱镜放入尿道导管。然后在卧位插入18G的PTC针，此时注射显影剂，通过超声仪的引导穿刺到集水系统。进行管道扩张后实施经典的PCNL。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 观察指标观察比较两组患者年龄、性别、体质量指数、肾结石肾脏、结石大小、肌酐水平和肾积水程度等一般资料。观察治疗细节及结果包括穿刺到目标肾盏部位、目标肾盏一次穿刺成功率、成功移除结石率、穿刺尝试次数及操作时间（从一开始穿刺到完成管道扩张）、平均肾绞痛发生次数和疗效。

1.2.3 疗效标准[8]治愈：临床症状、B超显示肾结石、尿常规潜血均消失；显效：临床症状基本消失，B超显示肾结石减少，尿常规潜血减轻；有效：临床症状减轻，B超显示肾结石和尿常规潜血无变化；无效：临床症状存在，B超显示肾结石和潜血无变化。

1.2.4 肾积水程度评价依据[9-11]B超可检查肾积水的发生与发展。轻度肾积水：肾脏形态大小多无明显异常，肾实质厚度及回声正常，肾集合系统分离2～3 cm。中度肾积水：肾体积轻度增大，形态饱满，实质轻度变薄，肾脏显示不清晰，肾盂肾盏均较为明显扩张，肾集合系统分离3～4 cm。重度肾积水：肾脏体积增大，形态失常，实质显著变薄或不能显示，整个肾区均为液性暗区。其间有受压呈线状分隔肾柱的回声，呈放射状排列，各暗区相互连通，整个图像极似调色蝶样。

1.3 统计学处理应用SPSS16.0统计软件进行数据分析。计量变量以±s表示，计数变量以n表示，正态分布连续变量采用Student t-检验，计数资料采用χ2检验。所有计量变量经检验均为正态分布。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

B组患者操作时间、平均肾绞痛发生次数明显少于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05），且B组患者目标肾苗一次穿刺成功率、成功移除结石率高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.01），而两组患者平均穿刺次数、穿刺到目标肾雷部位数和疗效相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、3。

表2 两组治疗细节比较（±s）

表2 两组治疗细节比较（±s）

注：-表示无此项。

组别n 操作时间（min）平均肾绞痛发生次数（次）平均穿刺次数（次）A组B组3.5±1.3 3.0±1.0 0.95 0.19 50 50 t P --6.6±1.1 5.5±1.2 4.01 0.01 0.32±0.01 0.11±0.01 0.01 0.00

表3 两组治疗结果比较

3 讨论

经皮穿刺进入肾盂肾盏系统是在大多数经皮治疗中首要采取的一种方法，比如PCNL、肾盂内切开术和梗阻性尿路病进行上尿路排水。该方法可以通过在超声仪、超声波检查法或CT扫描的引导下插入输尿管导管并灌注显影剂来实现[12]。但是在以下情况下需要盲穿，比如输尿管梗阻或狭窄、异常的输尿管管口解剖学结构异常或当实施标准操作所需的设备不能使用时。并且外科医生长期辐射暴露出现的已知并发症降低了泌尿系统内视镜手术中辐射暴露的持续时间[13]。

Lucarelli等[6]在26例患有肾积水的患者中使用了盲穿刺法，这些肾积水患者需要紧急排水并且放置输尿管导管困难，其成功率为98%，但进行了14次尝试，通过超声波检查法穿刺进入集水系统引入肾盂引流管或排水并不合适并导致重复穿刺。在75%的案例中，对肾盂进行了直接穿刺。其中1例患者通过超声波检查法引导盲穿刺失败。平均每例患者需要进行2.5次穿刺，并且没有明显的并发症。在其研究中，穿刺进入集水系统的主要目的是肾积水排水、修复梗阻和插入肾造口术用导管，因此并不需要对目标肾盏进行精确选择。并且影响是否能够成功穿刺进入系统的肾积水程度没有被分析。在PCNL中需要直接穿刺到结石处，因此引导穿刺到合适的肾盏是必要条件。

大多数放射科医生偏向于在超声波检查法引导和局部麻醉的情况下插入肾盂引流管。另有研究结果显示，在超声波检查法引导下PCNL的成功率为98.5%。在不需要插入输尿管导管进行显影剂注射的情况下，PCNL可以用此方法实施[12-13]。Audenet等[13]曾经描述过以经由皮肤的盲穿刺方法进行顺行操作或为了接下来的经由皮肤的操作而进行的显影剂注射，在L1脊椎骨侧面1.0～1.5 cm处以90°夹角插入穿刺针。

在本研究中，两组患者进行初次穿刺进入集水系统时均未发现如异常出血、内脏损伤和肺部感染等并发症。然而成功穿刺进入到集水系统的比率（86%）和进入到目标肾盏的比率（50%）低于Lucarelli等[6]研究中数据（98%）及毕监莉等[11]的数据（98.5%）。这可能是部分由于本研究中患者肾积水的程度较低，并且在PCNL中需要精准地进入特定的肾盏。合适的穿刺位点及穿刺角度的选择对于预防血管以及内脏损伤至关重要。患有严重肾积水患者的成功率（77.7%）比患有轻微到中度肾积水的患者成功率（50.0%）高，这表明盲穿刺在此类患者中是一种成功的方法。

两组患者平均穿刺次数比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。泌尿科医生在行PCNL过程中每小时暴露于1 100 mrem辐射，而5 000 mrem辐射是每年暴露的上限。超声引导下操作时间与盲穿刺法比较显著降低，但此操作时间比较的临床价值是微不足道的[10]，但低操作时间的技术更受青睐。尽管盲穿刺的方法对于严重肾积水患者行经皮肾造口术和PCNL是成功的，但其并没有排除图像方法的利用，比如超声波检查法或超声引导下法。使用更安全的技术，如超声波检查法进行PCNL是外科医生所需要的。

总之，有经验的外科医生为了减少手术时间，在行PCNL中进行盲穿刺特别是对于严重肾积水的肾脏来说，是一种潜在的选择。然而在盲穿刺时使用超声仪或超声波检查法进行引导更加合理，可以预防与不合适的穿刺位点相关的并发症发生，这些并发症会导致穿刺失败。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.028

B

1009-5519（2015）03-0394-03

2014-08-04

2014-09-10）

杜亚军（1966-），男，河南鹿邑人，主治医师，主要从事外科临床工作；E-mail：272278614@qq.com。