氨甲环酸在全膝关节置换术中有效性与安全性的研究进展（综述）

孟 涛 尚希福

氨甲环酸在全膝关节置换术中有效性与安全性的研究进展（综述）

孟 涛 尚希福

行全膝关节置换术的患者常因出现围手术期显性和隐性大量失血而需要输血，这不仅会增加患者输血相关并发症的发生率，加重其经济负担，也会影响患肢术后病情与功能的恢复。近年来，人工合成抗纤溶药氨甲环酸被应用于临床以控制围手术期失血，但其最佳治疗方案尚未统一，临床应用后血栓形成等相关并发症的发生率是否提高尚不明确。该文通过回顾与综合近年来相关报道，就其临床应用的作用机制、使用方法、使用剂量、应用效果及安全性等方面作一综述。

氨甲环酸 全膝关节置换术 失血

高龄是膝关节骨性关节炎发病的高危因素之一，伴随着我国人口老龄化的不断加重，膝骨关节炎的患者人数也不断升高。全膝关节置换术(TKA)作为一种可以根本性改善患者症状，提高患者日常生活水平的治疗方法，已经被广泛应用于高龄患者膝骨关节炎的治疗中。但由于TKA围手术期出血量较大，造成术后输血率较高，不仅会增加患者异体输血本身副反应发生的可能性，也会影响到患者术后的病情和患肢功能的恢复，同时增加其经济负担，所以如何减少TKA围手术期出血进而促进患者康复，是TKA围手术期治疗方案中亟需解决的问题。近年来人工合成抗纤溶药氨甲环酸在临床上被较多地应用以控制围手术期显性和隐性的失血，本文就其近期相关研究进展作一综述。

1 氨甲环酸的作用机制

氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸类似物，可竞争性结合纤溶酶原与纤溶酶上的赖氨酸结合位点，阻断纤溶酶原的活化，从而阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，加固了血凝块的强度和稳定性，达到止血目的。而在TKA手术中，除手术创伤等因素造成围手术期显性失血量较大之外，手术所激活的纤溶反应常使术后出现大量隐性失血，进一步加大了患者失血量。尤其在TKA手术中为保持术野清晰并控制术中出血常常于术前即开始应用止血带，在术毕松开止血带后，处于缺血缺氧状态下的患肢通过缺血再灌注机制使损伤的血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物进一步引起患者体内纤溶系统亢进。而氨甲环酸能抑制纤溶活性，减少TKA术后的失血。氨甲环酸药代动力学研究结果提示其静脉给药后半衰期约为3h，且能迅速到达关节腔，这为氨甲环酸临床上的应用奠定了基础。

2 氨甲环酸的用法用量

静脉滴注氨甲环酸因其给药方式较为便捷且能较快地提高血药浓度，是目前最主要的使用方法。胡旭栋等[1]比较了不同剂量下使用氨甲环酸的疗效，提示按15mg/kg使用效果好于10mg/kg。而在氨甲环酸的给药方案中，Maniar RN等[2]通过研究发现多次给药疗效好于单次，其中采取术前术中术后3次给药疗效最佳，然而其研究中使用剂量为10mg/kg，故仍不能明确最佳静脉给药方案。

在氨甲环酸的局部使用中，使用方法主要为单次关节腔灌注。通过关节内直接注射高浓度氨甲环酸溶液更直接、快速、简单地使药物到达关节腔，局部药物浓度也更高。Chareancholvanich K等[3]通过前瞻性对照试验证实关节腔内注射辅以引流管夹闭可取得良好的效果。但已有的多项研究中使用剂量及术后夹闭时间不一[4～6]，剂量多为1～3g，夹闭时间多为1～3h，汪锡龙等[5]认为根据药代动力学规律和术后纤溶系统亢进水平，夹闭时间定为3h更为合理，同时夹闭引流管所形成的填塞作用可以通过物理加压的途径起到止血效果。

在Huang Z等[7]提出了在TKA手术中联合使用静脉注射和关节腔内注射等多种方式控制围手术期失血的新方法后，Ma J等[8]的研究也证实了该方案的有效性，该方案通过不同给药方式的结合，更大程度地发挥了氨甲环酸的抗纤溶特性，且避免了大剂量静脉给药所带来的血栓形成的风险。

3 氨甲环酸的临床疗效

多项临床研究[9～11]已通过记录或计算患者围手术期血红蛋白（Hb）、红细胞比容（Hct）、手术时间，术中失血量、术后引流量、隐性失血量、总失血量、输血人数等指标，发现氨甲环酸的应用在不影响术中出血量的前提下，可以减少患肢术后引流量和隐性失血量，进而减少TKA围手术期的总失血量，缓解患者术后Hb和Hct的下降，进而降低输血的可能性或减少术后输血量。此外，有研究发现[12]由于患者术后隐性失血量减少，患者关节腔内积血和创面渗出也随之减少，可以缓解患者术后的肿胀和疼痛，改善患肢瘀斑情况。而Na JI等[13]的研究发现氨甲环酸可减少创面真皮浅层血管和肥大细胞的数量，更有利于伤口的愈合并减轻了色素沉着。赵磊等[14]的研究表明，通过应用氨甲环酸减少隐性失血，其意义不仅仅是减少了术后输血的发生，更重要的是促进了患者术后关节功能的恢复。

4 氨甲环酸应用的安全性

氨甲环酸的作用机制主要为抑制纤溶，刘江俊等[15]通过对比分析手术前后患者D-二聚体的水平，临床上印证了其抗纤溶的药理作用，鉴于此，TKA中应用氨甲环酸后下肢深静脉血栓等纤溶系统相关并发症的发生一直是临床上关注的重点。谢士成等[16]的研究通过监测患者手术前后的纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），发现氨甲环酸对凝血功能并无影响。同时，陈晓涛等[17]研究下肢静脉彩超的筛查发现，氨甲环酸并不增加下肢深静脉血栓形成的风险。然而氨甲环酸的相关体外研究结果表明其拮抗纤溶系统的作用会导致血栓形成，而这种作用与给药浓度呈正相关。由于目前临床上应用主要以小剂量为主，故现有报道中氨甲环酸的应用安全性得到广泛的肯定。然而为了取得更好的止血效果，重复给药以及增加剂量无疑会加大相关并发症的出现可能，因此如何合理增加用药剂量和使用频率尤为重要。

5 结 语

氨甲环酸通过其抗纤溶作用，可以有效地减少TKA术后失血量，降低患者术后输血率进而减少输血相关并发症。同时由于患者术后隐性失血的减少，患肢术后肿胀和疼痛得到缓解，瘀斑情况得到改善且促进了创面的愈合，患者术后的关节功能也能得到更好的恢复。目前，通过静脉或关节腔内注射给药的疗效和安全性均得到肯定，但其止血效果和应用风险均与给药剂量成正比，故如何取得最佳的止血效果且不增加患者术后血栓形成等并发症的发生可能，尚需更多的临床试验予以探索和论证。目前虽尚未有统一的最佳用药剂量和给药方案，但可以明确的是，通过适当地提高给药剂量，并且采取多次给药或联合应用多种给药途径的方法可以安全有效地提高氨甲环酸的止血效果。

1 胡旭栋，裴福兴，沈彬，等．不同剂量氨甲环酸减少全膝关节置换围手术期失血量的有效性[J]．中国矫形外科杂志，2014，22(21):1943～1946．

2 Maniar RN，Kumar G，Singhi T，et al．Most effective regimen of tranexamic acid in knee arthroplasty: a prospective randomized controlled study in 240 patients[J]．Clinical Orthopaedics and Related Research，2012，470(9):2605～2612．

3 Chareancholvanich K，Siriwattanasakul P，Narkbunnam R，et al．Temporary clamping of drain combined with tranexamic acid reduce blood loss after total knee arthroplasty:a prospective randomized controlled trial [J]．BMC musculoskeletal disorders，2012，13(1):124．

4 王绍钱，郑曙翘．关节腔注射氨甲环酸对全膝关节置换术后的影响[J]．安徽医学，2014，3(4):430～433．

5 汪锡龙，尚希福，贺瑞，等．关节内注射氨甲环酸联合引流管夹闭3小时方案减少初次单膝关节置换术患者围术期失血的有效性及安全性研究 [J]．中国全科医学，2015，18(6):657～660，664．

6 闵令田，翁文杰，邱勇，等．关节腔内灌注氨甲环酸降低全膝关节置换手术出血的前瞻性随机对照研究[J]．中华关节外科杂志(电子版)，2014，8(4):482～486．

7 Huang Z，Ma J，Shen B，et al．Combination of intravenous and topical application of tranexamic acid in primary total knee arthroplasty:a prospective randomized controlled trial[J]．The Journal of arthroplasty，2014，29(12):2342～2346．

8 Ma J，Huang Z，Shen B，et al．Blood management of staged bilateral total knee arthroplasty in a single hospitalization period[J]．Journal of orthopaedic surgery and research，2014，9(1):116．

9 卿忠，王志远，马建兵，等．小剂量氨甲环酸对全膝关节置换失血量的影响[J]．当代医学，2014，20(32): 5～7．

10 张晓强，高菲菲，段小波．单侧全膝关节表面置换术中局部应用氨甲环酸效果观察 [J]．山东医药，2014，54(39):77～78．

11 何云，吾湖孜吾拉木，曹力．氨甲环酸对减少初次行双侧全膝关节置换术患者围手术期失血的安全性及有效性研究[J]．新疆医科大学学报，2014，37 (11):1425～1430．

12 李阳，张卫国，李洪敬．全膝关节置换关节内应用氨甲环酸的临床对比研究 [J]．医学与哲学，2013，34(9):27～30．

13 Na JI，Choi SY，Yang SH，et al．Effect of tranexamic acid on melasma:a clinical trial with histological evaluation[J]．Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology，2013，27(8):1035～1039．

14 赵磊，尚希福，赵其纯，等．隐性失血对全膝关节置换术后功能恢复的影响 [J]．安徽医科大学学报，2014，49(5):682～684．15 刘江俊，刘忠强，田少奇，等．氨甲环酸对减少单侧全膝关节置换术后出血的疗效观察[J]．中国矫形外科杂志，2014，22(23):2144～2148．

16 谢士成，隋金颇，张玉革，等．关节内应用氨甲环酸对全膝关节置换术后失血量的影响[J]．中国矫形外科杂志，2014，22(20):1847～1850．

17 陈晓涛,谢守宁,王凯．人工全膝关节置换术中使用氨甲环酸的疗效研究[J]．中国修复重建外科杂志, 2014,28(11):1338～1241．

Progress of efficacy and safety study of tranexamic acid in total knee arthroplasty

The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230001,Anhui MENG Tao,SHANG Xi-fu

The patients who were undergoing total knee arthroplasty often need a blood transfusion due to a large number of overt or hidden blood loss during the perioperative period,it not only will increase the economic burden and the incidence of complications associated with blood transfusion,but also affect the postoperative condition and the recovery of limb function.In recent years,tranexamic acid as a kind of synthetic antifibrinolytic agent has been used to control the blood loss during the perioperative period.However,the best treatment prescription has not been unified,and the incidence of thrombosis or other complications associated with tranexamic acid is not clear.In this article,we summarized the relevant reports to review the mechanism,methods,dosage,efficacy and safety of the application of tranexamic acid in total knee arthroplasty.

Tranexamic acid；Total knee arthroplasty；Blood loss

R687．4

A

1671-8054（2015）06-0027-03

/（编审：郭 毅）

安徽医科大学附属省立医院骨二科 合肥 230001

尚希福，男,主任医师,硕士生导师

2015-09-12收稿，2015-10-23修回