孕晚期子宫角妊娠的超声漏诊分析（附2例报告）

陆志红，李菲菲，吴淑芬

宫角妊娠属少见部位的异位妊娠，发生率低，而发展为晚期宫角妊娠的更为罕见。宫角部血供丰富，内膜薄，在胎盘绒毛侵蚀下易发生破裂，导致大出血而危及孕妇生命。2014年10月及2015年2月，笔者医院产科收治2例晚孕期宫角妊娠病例，因漏诊致子宫破裂，现分析其超声图像特点，报告如下。

1 病例介绍

病例1：27岁，G3P1，孕26＋周就诊，常规使用彩色多普勒超声诊断仪（Voluson E8，美国GE公司；IU22，美国PHILIPS公司），选择仪器预设的胎儿检查程序，用凸阵探头（频率为3.0～5.0MHz）经腹部、经会阴部检查，发现“子宫颈较长，子宫下段较厚”（图1，2），改用腔内探头（频率5～7MHz），选择妇科检查程序，仍见“子宫下段较厚”。孕28＋6周出现阴道出血，超声检查“胎儿未见明显异常，胎盘无明显前置或低置”。于孕34＋2周因下腹部不规则疼痛1h，无阴道出血、流液，拟诊为“G3P1，宫内妊娠34＋2周，先兆早产”收入院，给予抑制宫缩等治疗。住院观察期间，孕妇突发下腹剧痛，血压85／40mmHg（1mmHg＝133.3Pa），急诊行床边超声检查，见胎心搏动微弱，孕妇腹腔内大量积液，拟诊“妊娠合并子宫破裂，胎儿宫内窘迫，出血性休克”。急诊剖腹探查，见盆腹腔积血，量约2 000mL，子宫无畸形，增大与孕周相符合，右侧子宫角向外膨出，范围约10cm×8cm×6cm，呈紫红色，表面血管怒张。右侧圆韧带外移，胎盘位于右侧宫角，植入子宫壁达浆膜层，于胎盘植入处见一裂口，直径约8cm，周边肌层菲薄约0.1cm，伴活动性出血，子宫下段形成差。子宫下段剖宫产娩出一男婴，重2 100g，已死亡。楔形切除右侧宫角。术后诊断：（1）G3P2，孕34＋2周，剖宫产；（2）右侧宫角妊娠并子宫破裂；（3）胎盘植入；（4）右侧宫角切除术后；（5）失血性休克；（6）胎死宫内。

图1 经腹部子宫颈长轴切面Fig 1 Sagittal transabdominal ultrasonography of the cervix

图2 经会阴部子宫矢状切面Fig 2 Sagittal transperineal ultrasonography of the lower uterine segment

病例2：31岁，G4P2，孕22＋周常规产前超声检查（使用仪器与方法同病例1），常规经腹部检查，胎儿无明显异常，发现子宫颈增长，子宫颈内口无法清楚显示，改用腔内探头，见羊膜腔距子宫颈较远，于羊膜腔右下方见一团块状回声，似子宫（图3）。考虑为“双子宫畸形，左侧宫腔妊娠可能”。孕28周复查，所见与孕22＋周时相似。于妊娠31＋6周出现下腹部持续性闷痛伴阴道出血，超声检查见胎儿小于临床孕周，羊膜腔右下方团块状回声所见与孕22＋周时无明显改变。3h后孕妇腹痛加重，“板状”腹，再次超声检查，见腹腔内积液。考虑妊娠合并子宫破裂，急诊剖腹探查，见腹盆腔内积血及血凝块，约1 500mL，子宫无畸形，增大与孕周相符合，右侧角膨隆（图4），范围约10cm×10cm×9cm，内见胎盘植入，达浆膜层。右侧宫角血管怒张，并见一破裂口，约1cm×2cm，活动性渗血，右侧圆韧带外移，子宫下段形成差。子宫下段剖宫产娩出一男婴，重1 250g，Apgar评分为2－6－7分。胎盘无法剥离，行子宫次全切除术。术后诊断：（1）G4P3，孕31＋6周，剖宫产；（2）右侧宫角妊娠并子宫破裂；（3）胎盘植入；（4）子宫次全切除术后；（5）早产，早产儿；（6）新生儿重度窒息。

图3 经阴道探查超声图像Fig 3 Transvaginal ultrasound

图4 术中子宫（胎儿已娩出）Fig 4 The intraoperative uterus（the baby had been taken out）

2 讨 论

宫角妊娠属少见部位的异位妊娠，发生率低，约占异位妊娠的2%～4%[1]，是受精卵种植在子宫与输卵管开口交界部的子宫角处，此处血供丰富，在胎盘绒毛侵蚀下极易发生破裂，导致腹腔大出血而危及孕妇生命。宫角妊娠诊断标准至今尚未统一，目前国内采用Jansen等提出的标准[2]：（1）腹痛伴有子宫不对称性增大，继之流产或阴道分娩；（2）直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位；（3）胎盘潴留在子宫角。符合上述任何一项，即可考虑为宫角妊娠。但该标准更适合直视下诊断，对超声诊断的指导意义不大，因此容易漏诊。

有学者发现，孕早期子宫角妊娠超声表现为：宫腔内未见妊娠囊，妊娠囊（或包块）位于膨隆的一侧子宫角，周边有薄层（≤5mm）肌壁包绕；子宫内膜线向子宫角延续，达妊娠囊边缘，该特征称为间质线征[3]。Ackerman等研究发现，间质线征诊断宫角妊娠敏感性为80%，特异性为98%[3]。

宫角妊娠孕卵种植深度不同，有不同的结局。如种植部位较深，其妊娠结局与输卵管间质部妊娠相似，常于孕3～4月发生妊娠部位破裂，导致危及孕妇生命的大出血。如孕卵种植较浅，妊娠囊向宫腔内发展，可以获得足月胎儿，但胎盘种植在宫角处形成一憩室，常剥离困难，且子宫角处内膜较薄，易出现滋养层发育不良，导致早期流产、胚胎停育或胎儿宫内发育迟缓[4]。

宫角妊娠的临床症状不典型，在出现腹痛及内出血前，常表现为子宫不规则增大，胎儿宫内占据空间异常[5]。本组2个病例的漏诊原因：（1）医生对孕中晚期宫角妊娠的认识不足。病例1于孕26＋周时，发现“子宫颈较长，子宫下段增厚”，此后的检查未再关注子宫下段及子宫颈；病例2多次超声检查均显示“羊膜腔右下方一子宫样回声”，可能是因胎儿占据右侧宫角，右侧宫角旋转至前方，而相对未被扩张的部分子宫壁被推挤到盆腔右下方。（2）当孕妇出现阴道出血时，医生更多关注胎盘的前置或低置，而忽略宫角处的胎盘附着或胎盘植入。当超声检查发现：胎盘后方子宫肌层低回声带（正常厚约1～2cm）消失或明显变薄（≤2mm），宫壁与胎盘之间的强回声蜕膜界面消失；胎盘内存在多个无回声腔隙，呈“硬干酪”样；胎盘附着处出现子宫局部向外生长的包块；彩色多普勒显示胎盘周围血管分布明显增多且粗而不规则等，即可诊断胎盘植入[6]。

综上所述，宫角妊娠的临床症状不典型，是造成漏诊的重要因素；当宫角妊娠发展到孕中晚期时，超声所见极易与宫内妊娠混淆。孕期的任何孕周超声检查均应探查孕妇宫颈长轴切面，显示子宫颈及子宫下段，当超声检查发现“子宫颈较长，子宫下段增厚”或“羊膜腔距子宫颈较远”是诊断孕中晚期宫角妊娠的重要线索，加上一侧宫角部位胎盘植入，可进一步确诊宫角妊娠。

[1]官 勇，李胜利，陈琮瑛，等.子宫角妊娠的超声特征与误诊分析[J].中华医学超声杂志：电子版，2012，9（6）：539－543.

[2]顾美皎.临床妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：114－115.

[3]Lin E P，Bhatt S，Dogra V S.Diagnostic Clues to Ectopic Pregnancy[J].Radiographics，2008，28（6）：1661－1671.

[4]吴钟瑜.新编实用妇产科超声学[M].天津：天津科技翻译出版社，2007：102.

[5]董美莲，张卫社，谢志平，等.中晚期特殊部位异位妊娠的临床特征分析[J].中国现代医学杂志，2012，22（33）：94－97.

[6]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京：人民军医出版社，2004：540－541.