医疗档案信息化建设在我院的实践意义

摘 要：计算机网络技术的发展以及信息资源的数字化，促进了医疗档案信息化建设的进一步加快，作为西部市级公立医院，将信息化技术更深入的融入到医院的各项发展中显得尤为重要。本文作者就对我院医疗档案信息化工作的现状、意义及存在的问题进行了分析，并对今后的工作提出了建议。

关键词：医疗档案；信息化建设；重要性

1 概述我院医疗信息档案的发展与现状

医院在生产和经营中所形成的具有一定收藏及保存价值的文字、图标、音像或其他载体形式的原始记录，就是目前医疗档案的概念[1]。我院起初的医疗档案是简单的人事档案与病人的病历档案、病人的影像资料档案等内容，大部分以纸质与胶片形式保存，由专门的科室派专人负责管理，2010年全院推行电子病历系统，减轻了医护的工作强度，使医生脱离了繁重的手工作业，逐步进入医疗档案的信息化建设的队伍。我院紧跟互联网+医疗的步伐，利用计算机网络信息化技术进行管理，并且逐渐走向办公自动化和无纸化的运营模式。计算机网络信息化的管理在医疗档案的管理与应用中很好的提高了我院临床医生、护士、医技医生、行政管理人员的工作效率。他们在平时的工作中已经感受到这一新的模式所带来的优势，使他们的工作更加高效。

2 我院医疗档案信息化的建设内容

2.1 电子病历档案在我院的实践意义

电子病历档案不仅是病人在诊疗过程中的详细真实记录，也是医疗机构在其临床、教学、科研工作中的宝贵财富。同时也是综合评价其医疗相关的质量、技术以及管理等各方面指标的重要参考。更重要的是，其具有法律效用[2]。目前，很多医院这其中也包括我院已经实施了病历信息化的管理，如把纸质病历缩微或者进行数码影像的转化[3]，这都有利于对病历资料的储存、备份以及管理。我院的电子病历是在2010年开始实施建设的，起初临床医生以手写的纸质病历为主，纸质病历不易于保存，不易于查阅检索。而电子病历根据His系统中的病历档案管理流程进行检索，依据患者的住院号或者身份证号码作为唯一标识在系统中查询，方便、快捷，同时也可避免纸质病历字迹不清楚造成的纠纷或矛盾，修改错别字时，不存在“刮涂擦改”违规现象。医务人员可以使电子病历在病例讨论和联合会诊中及时了解病人病情，为制定可行的治疗方案提供信息保障。可以通过输入系统中的快速查询条件，提高了查阅速度，实现分类信息资源数据入库保存。同时，可以建立完善的病历档案备份机制，一是普通的雙机热备。二是在异地进行灾难备份。三是异地备份。四是异质备份。五是档案信息化的管理。我院目前使用的病历档案备份机制是双机热备，每天电子病历数据自动备份到小机上，通过Cutftp下载工具先转储到备份电脑上，再存储到移动硬盘上，电子病历数据以二进制形式存储到数据库中，病人的病程记录等内容以数据库表的形式存储在电子病历数据库（EMRDB）中，EMRDB是HIS系统中HIS的分库，也为目前医疗档案大数据做好了各项保障。我院的电子病历也符合国家对病历书写规范的所有要求。

通过电子病历的快速查询系统，医务人员可以尽快的掌握患者的第一手相关资料，可以快速做出诊断和恰当的治疗方案。同时可以通过典型病历模板、录入编辑、自动计算、统计、提高病历书写效率，因而可以避免因患者的相关检查资料不全而影响对患者做出及时恰当的诊治。护士在通过系统可以快速查对医嘱，节省时间，方便了整个医疗过程。

2.2 人事档案信息化建设

人事档案管理的工作也要紧跟时代步伐，其信息化建设也是医院在人事管理工作中的重要一环。我院的人事档案信息系统是医疗系统中的一个模块，融合了医院人员所有的档案数据，将计算机网络技术与规范的档案管理技术运用到其中，同时实现了医院档案信息的规范管理和有效利用。促进了医院在管理工作中更好、更快的发展。通过此模块，医院管理层可以快速、有效的掌握人员资料，从而可以更好的识人、用人，人尽其才，为医院的快速发展助力。随着医院信息化建设及发展，对人事信息的需求更大。通过加快信息化建设，应用这种管理，可以以最快的方式检阅到所需要的信息，还能在医院的信息系统中进行关联条件查询，节省了以往查阅纸质档案精力和时间，提高了人力资源管理部门的工作效率[4]。

2.3 医疗质控档案的信息化建设

医院在质量管理当中形成了大量的质控档案，在没有医院档案信息化管理的时期，这些质控档案也是以纸质形式存储在医院的医务科与质控科，查阅不方便，严密性不足。后来在电子病历档案的基础上又形成了医疗质控档案的电子化，运用科学的方法和手段对质控档案进行信息化录入与保存，对质控档案进行一定标准的量化统计，自动生成统计图表，可以掌握医院质量控制总体情况，明确本院的优势和劣势，找出薄弱环节进行重点分析攻关，或作为检查控制点[5]。为了让全院重视医疗质控的重要性，我们在每个科室安排一个质控员，每天实时上报质控内容与结果，质控科同志每天通过质控系统实时了解全院病历质控情况。同时给每位分管院领导、医务科科长、科教科长等分配质控权限，方便实时在电脑上查看病历的书写情况，方便全院质控，严把质量关。充分利用医疗质控档案系统的信息化管理，我院在提高医疗质量的管理工作上得到显著成效，近年来基本实现无医疗纠纷。

3 我院医疗档案信息化建设的特点与意义

通过多年的建设，目前我们医院从患者就诊到给予诊治，再到出院结算，后期的随访以及病历归档等，都已经形成了医院内部的网络数据的信息共享。同时为方便患者随时查阅其相关信息，如检查、化验结果，疾病诊断和给予的相应治疗，费用等，在各个相关部门安装了查询设施。这已经为融入区域医疗数字化档案信息资源的共享平台打下了一定的基础。对医疗信息化的建设有积极的促进作用，但对实现医疗大数据的优化和共享仍然任重道远。

4 为进一步加强我院医疗档案信息化建设还需要做哪些工作

2015年初，我国提出“互联网+”行动计划，“互联网+医疗”代表了医疗健康领域新的发展方向，有利于解决医疗资源不平衡和人们日益增长的健康医疗需求之间的矛盾，有利于人们方便、及时、快捷的获得优质医疗服务、健康咨询、健康教育等服务，区域医疗信息平台的建设与融合，需要各方数据的采集，要最大限度的发挥“互联网+医疗”的作用，必须重视其服务体系的建设。服务体系建设内容涉及到组织建设、队伍建设、基础设施及信息网络建设、数据库建设、系统化的信息流和业务流建设等许多方面。

4.1 要把信息化建设项目的建设、使用和维护纳入医院管理规范，加强队基础设施建设、管理、维护升级等。

4.2 建立并完善各科室的各类数据库并实现多数据库的共享协同服务。

4.3 要建设从信息采集、汇总、整理、处理、加工到分析研究、预测，再到信息反馈、发布、服务的信息流系统。同时要明确各部门在信息提供、传递、反馈等各环节的职责。

4.4 加强信息化队伍的人才建设，制定相关专业人才的待遇、任用、培训、考核、晋升及奖惩等相关制度。

医疗档案信息化管理是医院信息化建设的核心，这就需要医院各科室及各位人员，也包括患者，群策群力，共同参与，共同承担，医疗档案信息化后，其平台的正常运行，需要有规范化的培训和维护，才能保证正常运行[6]。因此，需要医院要加强人才队伍建设，建立規范化的正确制定。对于医院而言，资源不论何时均是有限的，如何用有限的资源实现效率最大化，是每个医院管理者及医生永远的课题。通过充分利用高速发展的信息化技术，加快医院档案管理信息化的建设，利用计算机的优越性能和数据整合后的高效运算来处理各类繁多的医疗档案及大量累积的病人数据，再通过大数据整合计算的方式，实现数据的智能化、精确化，用最少的资源解决最大的问题，不仅能大大提升医生的工作效率，同事也为医院节约了大量成本，使得医院能够紧跟时代步伐，可持续发展，为广大患者提供更加优质的医疗

服务。

参考文献

[1]林秀玉.如何加强医疗档案信息化建设[J].民营科技，2014：116.

[2]陈巧玲，李少玲，罗秀梅.电子病历档案规范管理与开发利用[J].中国医药导报，2008，5（2l）：105.

[3]周丽君，于京杰，张曙光，等.纸质归档病案数字化管理系统的建立与发展[J].医学研究生报，2010，24（12）：1294-1296.

[4]郝小红.新时期人事档案管理信息化建设研究[J].办公室业务，2012（8）.

[5]初爱娟.医疗质控档案在医院质量管理中的应用[J].解放军医院管理杂志，2013，20（10）：922-923.

[6]贾文倩.大数据时代医院档案管理的思考与建议[J].档案管理，2013：94-95.

作者简介

赵宏，甘肃省天水市第一人民医院办公室主任，副研究馆员。