老年急性脑梗死患者并发心房颤动的危险因素分析

郭宗伟

河北高阳县医院急诊科 高阳 071500

老年急性脑梗死患者并发心房颤动的危险因素分析

郭宗伟

河北高阳县医院急诊科 高阳 071500

目的 探讨老年急性脑梗死患者并发心房颤动（AF）的危险因素。方法 回顾性分析224例老年急性脑梗死患者的临床资料，采用单因素及多因素Logistic回归法对老年急性脑梗死患者并发心房颤动的危险因素进行统计学分析。结果224例患者中，42例并发房颤，发病率18.6％，经过单因素及多因素Logistic回归分析，最终筛选出年龄（OR＝2.421）、家族性房颤史（OR＝1.814）、糖尿病（OR＝1.243）、高血压（OR＝3.184）、大面积梗死（OR＝2.793）、LAD（OR＝1.733）、心功能分级（OR＝1.113）是老年急性脑梗死患者并发房颤的高危因素，而发病前日常服用ACEI或ARB药物（OR＝0.837）为保护因素。结论 老年急性脑梗死患者并发心房颤动的发病率较高，其发病与高龄、家族性房颤史、高血压及糖尿病病史、梗死面积、心功能分级及左房内径、是否服用ACEI或ARB药物密切相关，应当根据这些危险因素制定针对性的防治措施。

脑梗死；心律失常；房颤；危险因素；老年人

目前，心房颤动（AF）的发病率在老年人群中呈逐渐升高趋势。Bertaglia等［1］报道显示，70岁以上的老年人并发房颤的发病率接近10％，急性脑梗死作为老年人群中的常见病多发病，可引起“脑源性”心律失常的发生，导致房颤的发病率明显增加，有研究显示房颤往往发生在脑卒中（尤其对于缺血性脑卒中）患者发病1周内，患者并发房颤后不但心功能恶化，加重脑循环的缺血缺氧，还可能增加二次卒中的危险［2］，这些都使老年患者的心脑血管不良事件风险成倍增加，对患者的预后造成不良影响，因此，对于了解老年急性脑梗死患者并发AF的危险因素至关重要。本研究旨在探讨老年急性脑梗死患者并发AF的危险因素，为临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011-06—2014-01我院收治老年急性脑梗死患者224例，年龄60～82岁，平均（67.5±5.7）岁；男134例，女90例；其中42例发生心房颤动，年龄62～78岁，平均（72.5±6.3）岁；男22例，女20例；所有患者均经头颅CT或MRI证实；老年心房颤动的诊断按照中华医学会老年医学委员会《老年人心房颤动诊治中国专家建议（2011）》［3］标准诊断。排除标准：（1）年龄＜60岁；（2）严重的肝肾功能不全者，心功能LEVF＜35％；心脏瓣膜疾病；（3）合并肿瘤、急性心肌梗死患者；（4）入院前已并发房颤。

1.2 方法 收集所有患者的临床资料，包括病历及实验室相关检查治疗等，详细记录患者的一般临床资料如年龄、性别、家族房颤疾病史、体重指数、脑梗死部位、梗死面积（按照头颅MRI或CT提示，梗死灶累及≥2个脑叶或梗死灶直径＞3.0cm为大面积梗死，梗死灶直径＜1.6cm为小面积梗死、腔隙性梗死）、入院时神经功能缺损评分（NIHSS评分）、合并的基础病如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、心脏超声检查指标左房内径（LAD）、左室主张末内径（LVEDD）；同时记录患者入院时纽约心功能分级（NYHA分级），已经发病前服用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、阿司匹林等药物情况，所有数据由2位以上专人使用Epodata 2.0软件对收集的数据进行录入。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以（¯x±s）表示，采用成组t检验处理；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；之后采用单因素及多因素Logistic回归分析，回归模型中变量筛选方式选择逐步法，对筛选出的自变量回归系数采用Waldχ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 房颤的发病率及一般临床资料的临床分析 224例患者中，共有42例并发房颤，发病率为18.6％，发生房颤患者中高龄、家族性房颤史、高血压、糖尿病、冠心病、COPD、大面积梗死、心功能分级Ⅲ～Ⅳ、LAD≥45mm、发病前未有日常服用ACEI或ARB、β受体阻滞剂药物的比例高（P＜0.05）。见表1。

表1 224例老年脑梗死患者一般临床资料的临床分析

2.2 急性脑梗死患者并发房颤的单因素及多因素Logistic回归分析 经过单因素及多因素Logistic回归分析，最终筛选出年龄（OR＝2.421）、家族性房颤史（OR＝1.814）、糖尿病（OR＝1.243）、高血压（OR＝3.184）、大面积梗死（OR＝2.793）、LAD（OR＝1.733）、心功能分级（OR＝1.113）是老年急性脑梗死患者并发房颤的高危因素，而服用ACEI或ARB药物（OR＝0.837）为保护因素。见表2、3。

表2 老年急性脑梗死患者并发房颤的单因素Logistic回归分析

表3 老年急性脑梗死患者并发房颤的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 老年急性脑梗死患者并发房颤的发病率 房颤是老年人群中最常见的心律失常之一，65岁及以上老年在欧美国家中的患病率为7.2％，80岁以上老年人患病率高达5.0％～15.0％［4］，这些都显示老年人群是房颤发病的高危人群，脑梗死是老年人群中常见的心脑血管疾病之一，Staszew等［5］研究显示脑卒中发病后最常见的心律失常就是房颤，特别在缺血性脑卒中患者中房颤的发病率高达24％左右，本研究显示，老年患者急性脑梗死发病后房颤的发病率为18.6％，低于国外报道，主要原因可能是除了地域人种因素不同外，欧美人群中合并有更多的心脑血管危险因素差异所导致。

3.2 老年急性脑梗死患者并发房颤的危险因素分析 本研究显示高龄、家族性房颤史、高血压及糖尿病病史、大面积脑梗死、心功能分级及左房内径是老年脑梗死患者并发房颤的独立危险因素，发病前日常服用ACEI或ARB药物为保护性因素。（1）年龄及家族性房颤史在急性脑梗死患者并发房颤中具有重要意义，Belus等［6］报道老年人群中房颤的发病率随着年龄的增加而增加，且每增加10岁房颤的风险会增加1倍，洪昌明等［7］报道显示有家族房颤史往往具有明显的房颤发作倾向。（2）本研究显示大面积脑梗死后发生房颤的风险是其余类型（小面积及腔隙性脑梗死）的2.793倍，原因可能是患者脑梗死面积大、脑血液循环障碍，缺血缺氧以及脑水肿严重，患者神经-体液机制被激活，交感-肾上腺髓质系统兴奋，Eisner等［8］研究显示儿茶酚胺类物质通过兴奋的交感神经末梢大量释放，增加Na+/Ca2+交换，增加Ca2+内流，引起心房肌细胞膜电位震荡（主要特征为后除极或延迟后除极），导致心肌触发活动增强，自律性增高，诱发急性房颤；另外Chou等［9］研究显示交感神经过度激活可导致肺静脉或心房肌细胞有效不应期缩短，有效不应期离散度增大等不良电重构，并认为这种不良电重构是诱发房颤发生和持续的重要机制。此外大面积的脑梗死导致中枢神经细胞缺血血氧，细胞功能障碍，自主神经功能受损，目前研究显示［10］自主神经系统（ANS）功能异常是引起房颤发生和持续的重要因素，通过支配交感神经、迷走神经张力的变化以及两支之间的平衡诱发房颤的发生。（3）老年脑梗死患者大多合并高血压及糖尿病病史，目前的研究认为长期高血压导致左房压力负荷过重，LAD增加，心房扩张重构，导致电重构，诱发房颤。此外房颤与心功能分级密切相关，心功能不全可导致左房压力增高，交感神经及RAS系统激活，心房肌纤维化导致电折返环形成，诱发房颤发生［11］。（4）发病前日常服用ACEI或ARB药物在一定意义上可抑制房颤的发生，目前研究显示房颤的发生与心房肌重构及炎症反应密切相关，其中RAS系统具有重要作用，Cardin等［12］研究显示血管紧张素Ⅱ可导致心房肌细胞肥大，加速成纤维细胞增生，促进心房重构，阻断RAS系统在某种意义可阻断房颤发生的结构基础，此外Zankov等［13］也报道了ACEI类药物可改善延迟整流钾通道（I ka）的活性，延长心肌细胞有效不应期，从而改善不良电重构来抑制房颤的发生。

综上所述，老年急性脑梗死患者并发心房颤动的发病率较高，其发病与高龄、家族性房颤史、高血压及糖尿病病史、梗死面积、心功能分级及左房内径、是否服用ACEI或ARB药物密切相关，此次研究由于入选样本量较小，且是单中心，各种危险因素的确证还需进一步的大样本多中心来证实。

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（收稿2014-05-11）

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1673-5110（2015）04-0047-03