颈动脉支架术对远期血压的影响及相关因素分析

陈世文 刘冬英 黄焕章 唐开雄

广东江门市中心医院 1）神经内科 2）肿瘤内科 江门 529030

颈动脉支架术对远期血压的影响及相关因素分析

陈世文1）刘冬英2）黄焕章1）唐开雄1）

广东江门市中心医院 1）神经内科 2）肿瘤内科 江门 529030

目的 探讨颈动脉支架成形术对患者术后远期血压的影响，并分析其可能的影响因素。方法 回顾分析我院73例颈内动脉支架成形术患者的临床资料，分析对比术后3～6个月与术前的血压变化特征。按照收缩压是否下降分为2组，分析性别、年龄、术中低血压史、高血压史、糖尿病史、支架位置、合并其他颈部血管狭窄及残余狭窄程度等因素，行非条件性Logistic逐步回归分析。结果

颈动脉狭窄；支架；血压；相关性

随着神经影像及神经介入技术的日渐成熟，颈动脉支架成形术（CAS）以其安全、有效、微创和适应证更广泛，成为近年来治疗颈动脉狭窄的主要治疗方法［1］，能显著降低颈动脉狭窄患者的脑卒中风险［2］。目前，CAS对术中、术后短期血压、心率等血流动力学的研究较多，而CAS对远期患者血压、心率的影响鲜有详细报道。本文通过回顾分析我院接收的CAS患者的临床资料，探讨CAS对患者远期血压、心率影响特征及并分析可能的相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010-01—2013-10我院接收治的CAS患者85例为研究对象。入选标准：（1）有症状者（短暂性脑缺血发作或脑卒中发生）颈动脉血管官腔狭窄率＞50％；（2）无症状患者颈动脉血管官腔狭窄率＞70％；（3）颈动脉血管官腔狭窄率＜50％，但颈动脉有溃疡斑块形成；（4）对治疗过程知情，能够承担治疗费用，且依从性好。排除标准：（1）颈动脉完全闭塞；（2）严重的神经系统疾病；（3）病变动脉迂曲，无动脉入路者；（4）对造影剂过敏者；（5）对阿司匹林、肝素和其他抗血小板聚集药物有禁忌者；（6）近3个月有颅内出血，近1个月有新鲜脑梗死者；（7）2周内曾发生心肌梗死者；（8）严重的心肝肾疾病者。85例患者中12例未回院复诊，余73例患者中，男60例，女13例；年龄47～81岁，平均（66.21±8.43）岁。共置入75枚颈内动脉支架，2例行双侧颈内动脉支架。9例同时行椎动脉开口支架成形术，1例同时行右侧大脑中动脉支架成形术，1例同时行左侧锁骨下动脉支架成形术，2例同时行基底动脉支架成形术。

1.2 血压监测方法 术前3d及术后3～6个月复诊3d，每天监测早中晚3次血压，取平均值作为术前血压和术后3～6个月血压。根据收缩压有无下降分为收缩压下降组和收缩压无下降组。

1.3 方法 术前常规给予阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg双抗3d，术后继续双抗3个月后改为阿司匹林100mg。73例患者行颈动脉支架置入术前均行DSA检查，由2位以上经验丰富的神经内科医生阅片，对颅内外血管状况进行充分评估。采用德国西门子Artis dFA型血管造影机，68例患者在局麻下手术，5例因配合欠佳或行全身麻醉下手术。若患者颈内动脉起始段血管较直，选择BOSTON公司Wallstent支架，Filter Wire EZ保护伞。若患者颈动脉起始段血管迂曲，使用Abbott公司生产的Acculink支架，Accunet保护伞。若患者颈内动脉起始部极重度狭窄，则选择EV3公司生产的SPider保护伞。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0进行统计学处理。定量资料经正态性检验后行配对t检验；独立危险因素采用多因素Logistic回归分析。所有检验为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前术后收缩压、舒张压、心率及降压药使用种类比较 73例患者均手术成功，2例术后出现新的脑梗死。73例患者术后3～6个月收缩压、舒张压、降压药使用种类与术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3～6个月心率与术前相比，差异无统计学意义（P＝0.717）。见表1。

表1 表1 73例患者术前与术后3～6个月收缩压、舒张压、心率及降压药使用种类比较（¯x±s）

2.2 颈动脉支架术后收缩压下降的影响因素及量化表52例术后收缩压出现下降，21例收缩压未出现下降。年龄、术中低血压、术前有无高血压及是否合并其他血管狭窄4个因素比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余因素差异无统计学意义（P＞0.05）。有统计学意义的变量进行多因素回归分析。见表2。

表2 影响颈内动脉支架术后收缩压的影响因素和量化表

2.3 颈动脉支架术后收缩压下降的多因素Logistic回归分析入选变量见表3。经分析确定年龄（χ2＝5.045，P＝0.015），术中低血压（χ2＝7.082，P＝0.011），术前有无高血压病（χ2＝4.992，P＝0.009），是否合并其他血管狭窄（χ2＝6.321，P＝0.012）4个因素与术后收缩压下降密切相关。

表3 影响术后收缩压下降的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 CAS术后远期血压降低的理论基础 本研究发现，患者CAS术后3～6个月血压出现下降，与Chung等［3］报道在CAS后随访1个月及1a时，患者血压均有下降结果相一致。脑血流量取决于脑的动、静脉的压力差和脑血管的血流阻力。在正常情况下，颈内静脉压接近于右心房压，且变化不大，故影响血流量的主要因素是颈动脉压。正常情况下脑循环的灌注压为80～100mmHg。平均动脉压降低或颅内压升高都可使脑的灌注压降低。但当平均动脉压在60～140mmHg的范围内变动时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。脑血管的血流阻力与颈动脉直径成反比，颈内动脉狭窄的患者，为使脑血流量保持相对的恒定可通过自身调节的机制升高血压。CAS术后，颈动脉狭窄解除，机体可再次通过脑血管自身调节机制使血压下降，以维持脑血流量的相对稳定。因此，CAS术后可出现血压下降。

此外，CAS术后血压的下降可能与颈动脉窦压力感受器的机械性刺激有关。球囊扩张、支架植入等机械性扩张和牵拉颈动脉窦，转变为电信号沿窦神经和主动脉神经传入到延髓的孤束核、迷走神经背核和疑核等中枢，激活相关神经通路后，使得交感神经受抑制、迷走神经兴奋，进而使心率减慢、心缩力下降、心排出量减少、血管扩张、外周阻力降低，总体效应是血压下降［4］。

本研究中，术后3～6个月降压药使用种类减少，患者血压较术前容易控制，与国内刘新文等［5］研究发现支架成形术联合治疗肾动脉狭窄合并颈动脉狭窄比单纯那治疗肾动脉狭窄更易控制血压的结果一致。这也提示颈动脉狭窄可能是某些顽固性高血压的原因之一。对于顽固性高血压患者可常规筛查颈部血管，发现颈部血管狭窄，CAS术可能成为其治疗的新方式。

3.2 CAS术后远期血压下降的危险因素 多项研究表明，CAS术后近期容易出现血压下降。有关影响CAS术后近期血流动力学改变的因素已有较多报道。Qureshi等［6］使用回归分析模型发现，年龄、既往有心肌梗死病史和术中低血压是预测CAS术后低血压的独立危险因素；预测术后高血压的因素有性别（女性大于男性）、高血压史、术中高血压以及既往有颈动脉内膜剥脱术CEA手术史；其他的危险因素有对侧颈动脉狭窄和颈动脉狭窄长度、使用球囊扩张、支架和球囊型号较大以及手术当天使用降压药物等。Mlekusch等［7］和王利军等［8］也发现高龄与血流动力学紊乱相关。本研究结果发现，年龄大、术中出现低血压、无合并其他颈部血管狭窄及无高血压为术后收缩压下降的危险因素，与既往研究报道基本一致。

彭应龙等［9］研究表明，CAS可使血压和心率发生变化，主要为收缩压和心率下降，对侧颈动脉狭窄和糖尿病是其可能的危险因素。张莉莉等［10］观察到CAS后低血压的发生率为53％，而且与术后并发症有关，糖尿病和吸烟为低血压的独立保护因素。在本研究中，未发现性别及糖尿病史与术后血压下降有关，心率术后3～6个月与术前比较未见明显差异，不同于既往的研究结果。其原因，一方面，考虑可能与本研究入组的病例数较少有关；另一方面，考虑本研究与既往研究关注血压变化的时间点不同，既往研究的时间点主要集中在围手术期，而本研究分析的是患者术后远期血流动力学特征。

综上所述，CAS术可降低患者远期收缩压和舒张压，年龄大、术中发生低血压、无高血压病及无合并其他颈部血管狭窄的患者更易出现远期收缩压的下降。因此，对于CAS术患者，我们不仅要关注短期血压变化，也要关注远期的血压变化，及时调整降压方案。

［1］Cilingiroglu M，Marmagkiolis K，Wholey MH.Carotid artery stenting update［J］.Future Cardiol，2013，9（2）：193-197.

［2］Halliday A，Mansfield A，Marro J，et al.Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms：randomized controlled trial［J］.Lancet，2004，363（9420）：1 491-1 502.

［3］Chung J，Kim YB，Hong CK，et al.Blood pressure-loweringeffect of carotid artery stenting in patients with symptomatic carotid artery stenosis［J］.Acta Neurochir，2014，156（1）：69-75.

［4］Su DF.Arterial baroreflex and cardiovascular diseases.Cardiovascular pharmacology［M］.2nd ed.Beijing：Science Press，2010：101-109.

［5］刘新文，蒋雄京，董徽，等.同期联合支架术治疗并存颈动脉和肾动脉狭窄的近中期疗效分析［J］.浙江医学，2012，34（11）：863-865.

［6］Qureshi AI，Luft AR，Sharma M，et al.Frequency and determinants of postprocedural hemodynamic instability after carotid angioplasty and stenting［J］.Stroke，1999，30（10）：2 086-2 093.

［7］Mlekusch W，Schillinger M，Sabeti S，et al.Hypotension and bradycardia after elective carotid stenting frequency and risk factors［J］.J Endovasc Ther，2003，10（5）：851-859.

［8］王利军，王大明，刘加春，等.老年人颈动脉狭窄支架置入术的血流动力学紊乱研究［J］.中国医学影像技术，2007，23（5）：784-787.

［9］彭应龙，宋莉，佟小强，等.颈动脉支架成形术血流动力学改变的影响因素分析.介入放射学杂志，2013，7（22）：535-539.

［10］张莉莉，方传勤，王景周，等，颈动脉支架术后血流动力学损害的临床观察及危险因素分析［J］.中华神经医学杂志，2011，91（19）：13 08-1 313.

（收稿2014-05-28）

Correlation factors analysis and effects of carotid artery angioplasty and stenting on the long-term blood pressure of patients

Chen Shiwen＊，Liu Dongying，Huang Huanzhang，Tang Kaixiong
＊Department of Neurology，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen529030，China

Objective To investigate the correlation factors analysis and effects of carotid artery angioplasty and stenting（CAS）on the long-term blood pressure of patients.Methods The clinical data of 73patients with CAS was collected to analyze the blood pressure change before operation and 3to 6months after operation.The gender，age，intraoperative hypotension and hypertension history，diabetes mellitus，stent position，cervical vascular stenosis and residual stenosis degree of patients were analyzed by non-conditional Logistic stepwise regression analysis.Results There was no significant difference in the heart rate（P＝0.717），but significant differences in the levels of systolic blood pressure，diastolic blood pressure and antihypertensive drugs number between preoperative and postoperative 3～6months（P＜0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that the change of long-term systolic blood pressure might be associated with age，intraoperative hypotension and hypertension history，and cervical vascular stenosis.Conclusion CAS has no effect on heart rate but can lower the long-term systolic and diastolic blood pressure.The risk factors affecting the decline of long-term blood pressure are older age，intraoperative hypotension，no hypertension and cervical vascular stenosis.

Carotid artery stenosis；Stent；Blood pressure；Correlation

R544

A

1673-5110（2015）04-0011-03

所有患者术后3～6个月收缩压、舒张压、降压药使用种类与术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3～6个月心率与术前相比，差异无统计学意义（P＝0.717）。多因素Logistic回归分析发现年龄、术中低血压、高血压及合并其他颈部血管狭窄与患者远期收缩压下降有关。结论 颈内动脉支架成形术对患者远期心率无影响，可降低远期收缩压和舒张压。影响患者远期收缩压的下降的危险因素分别是年龄大、术中发生低血压、无高血压史及无合并其他颈部血管狭窄。