骨质疏松症的药物治疗

骨质疏松症的药物治疗·继续教育园地·

万伟，徐霞*(第二军医大学长海医院风湿免疫科，上海200433)

[关键词]骨质疏松；药物疗法；教育，药学，继续

[中图分类号]R681[文献标志码]B

作者简介万伟(男)，硕士生，住院医师.

*通信作者(Corresponding author):徐霞,E-mail:xuxiafsk@163.com

1骨质疏松症的定义和危险因素是什么？

骨质疏松症(osteoprosis,OP)是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症包括原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年性骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松症(包括青少年型)三种。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和(或)药物导致的骨质疏松。骨质疏松症的危险因素包括固有因素和非固有因素(可控制因素)。其中固有因素又包括：(1)人种白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑种人；(2)老龄骨质疏松症是一种老年退化性疾病，尤其在65～70岁以后，因年老引起的退化性骨丢失；(3)女性绝经骨骼上有雌激素受体，女性绝经后雌激素缺乏使破骨细胞活跃，骨吸收增加，骨转化加快，导致骨量的快速丢失；(4)母系家族史大量研究表明，遗传因素对骨质疏松的影响是肯定的，有髋部骨折家族史的妇女和无髋部骨折家族史的妇女比较，其本人发生骨折的危险性增加了3～4倍。非固有因素包括低体重、性激素低下、吸烟、饮酒过度、咖啡及碳酸饮料过度饮用等、体力活动缺乏、饮食中钙不足或维生素D缺乏、患有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢的药物。

2骨质疏松症的治疗原则和治疗方案有哪些？

多数骨质疏松症目前尚无根治的方法，对症治疗可减缓病情的发展，降低骨折发生率和致残率。治疗原则包括：(1)病因治疗这是所有代谢性骨病的基本治疗原则；(2)替代治疗和补充治疗多数代谢性骨病患者都应补充足量的钙剂、维生素D、维生素C、维生素K等；(3)综合治疗许多疾病其发病机制错综复杂，非单一因素所致，故治疗时应综合考虑，方能取得满意效果。治疗方案包括：(1)对症治疗有疼痛者给予适量非甾体类镇痛剂，有畸形者应局部固定，骨折则应给予牵引、固定、复位或手术治疗；(2)一般治疗运动可增加和保持骨量，戒除烟酒，少饮咖啡，停用对骨质疏松症防治不利的药物，无论何种骨质疏松症均应补充适量钙剂及维生素D；(3)病因治疗继发性骨质疏松症者必须去除病因才能阻止病情发展，而原发性骨质疏松症者要去除或避免危险因素，针对与发病有关的致病因素进行治疗和预防；(4)药物治疗包括雌激素替代治疗、孕激素、雄激素、降钙素、二膦酸盐、氟化物、甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)和雷尼酸锶(strontium ranelate)。

3补钙对防治骨质疏松症的作用是什么？

骨量减少是发生骨折的骨骼关键因素。骨矿物质占骨总量的70%，而钙盐又是骨矿物质的主要成分。因此，在一定程度上骨量减少是一种骨骼钙缺乏的反映。首先，补钙可以起到预防和纠正骨质疏松症的作用，具体表现在，如果成年前及成年期补钙可提高骨密度，成年期后补钙可预防或减慢骨量丢失，同时补钙还可增强抗骨质疏松药物的疗效。其次，补钙可以起到预防骨质疏松性骨折的作用，补钙已成为骨质疏松症的一种基础治疗，并且有显著的成本-效益比。

4目前临床上常用的抗骨质疏松症药物有哪些？

骨质疏松症中骨吸收和骨形成之间不平衡导致每一重建周期中骨丢失。骨转换生物标志物是骨组织本身的代谢产物。骨转换率反映骨重塑的动态情况，主要包括骨吸收和骨形成，若骨转换率增高，则表示骨吸收超过骨形成。骨转换率的改变会对骨矿化、骨微结构和骨量产生影响。目前临床上常用的是抑制骨破坏和促进骨吸收这两大类药物。其中抑制骨破坏的药物包括：(1)双膦酸盐此类药物的作用机制是通过抑制骨吸收和降低骨转换来发挥疗效。双膦酸盐被用于防治骨质疏松已有30多年，由于此类药物能有效地抑制骨吸收、 增加骨量和预防骨折的发生，且具有较好的安全性，因此被广泛用于临床，已成为防治骨质疏松的一线用药。该类药物的使用包括间断口服双膦酸盐和间断静脉注射双膦酸盐。前者常用有阿伦膦酸钠(70 mg，每周一次，口服)、利塞膦酸盐等，后者常用有唑来膦酸(5 mg，每年一次，静滴)、帕米膦酸盐等。在使用此类药物时需排除其他诸如多发性骨髓瘤、心脏疾病(主要有心率减慢、房室传导功能异常等)、血栓栓塞性疾病等方可安全使用。(2)降钙素降钙素是由32个氨基酸构成的多肽，不同种属的降钙素结构变化表现在多肽链的中段氨基酸、氨基端和羧基端氨基酸序列的不同。降钙素是人体三大钙调激素之一，可直接抑制破骨细胞的功能，增加肾脏对钙和磷的排泄。降钙素的生物学活性传统上是由检测其对大鼠的降钙作用确定的。一个国际单位(IU)的降钙素是指年轻、饥饿、150 g重的大鼠静脉注射1 h后，使血清钙降低10%所需要的降钙素量的1/100。临床上给药方法以肌内注射和鼻喷剂型最常用，包括鲑鱼、鳗鱼和人降钙素，鼻喷剂慢于注射剂，但升高降钙素程度和持续时间较注射剂长。另降钙素直肠栓剂尚在研究中。(3)雌激素受体调节剂有证据表明，对于长期服用低、中等剂量糖皮质激素的绝经后妇女，雌激素可阻止骨丢失，增加脊柱和髋部骨矿物质密度(bone mineral density,BMD)。促进骨形成药物，如PTH是由84个氨基酸构成的多肽激素，是调节钙、磷代谢及骨转换最为重要的肽类激素之一，它能够精细调节骨骼的合成代谢及分解代谢过程。已经上市的PTH(1-34)是目前临床唯一对骨合成代谢有促进作用的药物，已有证据支持PTH通过促进骨形成改善骨微结构和增加骨量，从而显著降低骨折发生的危险性。每周注射一次，有50 U、100 U、200 U三种剂量，目前应用的时间被批准为两年。PTH能够有效促进骨形成，有效治疗严重骨质疏松症。既往临床研究表明，在用PTH治疗6个月后增加的全髋骨密度的疗效优于安慰剂组。骨形成指标Ⅰ型前胶原氨基端延长肽(P1NP)及骨吸收指标Ⅰ型胶原C端肽(CTX)，在PTH组呈剂量依赖性增加，所有治疗组的耐受性良好，未观察到明显高钙血症的发生。PTH较常见的副作用有头痛、恶心、成骨肉瘤等。PTH是对严重骨质疏松症患者预防其发生骨折的又一种药物选择。全分子人甲状旁腺激素(hPTH 1-84)正在进行Ⅲ期对骨折效果的临床试验。

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问答题：

1. 简述补钙对骨质疏松症的意义。

2. 抗骨质疏松症的主要药物有哪些？