ACS患者不同冠脉入径的PCI术后并发症的对比研究

钟慧妮 徐丹焰410000中南大学湘雅二医院

ACS患者不同冠脉入径的PCI术后并发症的对比研究

钟慧妮 徐丹焰
410000中南大学湘雅二医院

目的：比较急性冠脉综合征（ACS）患者采用经桡动脉与经股动脉入径的经皮冠状动脉介入（PCI）治疗操作难易程度、术后并发症及患者的舒适程度。方法：选择诊断为ACS并且符合PCI指征已行PCI患者112例，其中桡动脉组59例，股动脉组53例，比较两组手术入径的穿刺成功率、介入治疗术中操作的难易、PCI完成情况、术后局部血管等并发症发生率以及患者的舒适程度。结果：经桡动脉入径的PCI与经股动脉入径的PCI术后患者的舒适程度（失眠、腰酸背痛、肢体疼痛）相比差异具有统计学意义（P＜0.05），经桡动脉入径的PCI患者舒适程度要高于经股动脉入径。虽然两者在穿刺失败率、术中障碍、手术失败率及穿刺并发症方面差异无统计学意义（P＞0.05），但就临床意义而言，经桡动脉入径的PCI的血管穿刺并发症低于经股动脉入径者，桡动脉的穿刺失败、术中障碍及手术失败的发生率均高于股动脉组。结论：经桡动脉入径的PCI可以明显改善患者的舒适程度，并且可以减少血管并发症、血管迷走神经反射，安全性较股动脉入径高，但是其穿刺失败、术中障碍及PCI失败发生率较高，手术操作难度高于股动脉入径。

急性冠脉综合征；经皮冠状动脉介入；桡动脉；股动脉

随着人口老龄化、肥胖、吸烟等因素的影响，冠心病的发病率逐年上升。而其已经成为目前中老年患者致死、致残、工作能力丧失及降低生活质量的主要原因之一[1]。而急性冠脉综合征作为危急重症，更是严重影响着中老年患者的健康。近年来随着经皮冠状动脉介入诊治术的开展，使得急性冠脉综合征的预后有着很大的改善。PCI具有创伤小、安全、成功率高等优点[2-3]，使得其在冠心病的应用中越来越普遍。然而，传统临床采用经股动脉入径的PCI后需要给予长时间的卧床、术肢制动，临床上时有发生穿刺口出血、局部血肿、假性动脉瘤、迷走神经反射等不良并发症。而经桡动脉入径的PCI似乎在减少局部血管并发症优于前者，本研究旨在对经股动脉、桡动脉入径的PCI进行回顾性研究，评价这两种穿刺入径的优劣所在，为临床PCI的入径选择提供可参考的依据。

资料与方法

2012年1-12月收治急性冠脉综合征患者112例，其中经桡动脉入径（桡动脉组）59例，平均年龄（64.25±12.54）岁，其中男44例，女15例；经股动脉入径（股动脉组）53例，平均年龄（65.66±12.07）岁，其中男38例，女15例。

方法：①桡动脉组：a.术前评估：要求穿刺部位局部情况良好，并予以Allen's试验评估手掌供血[4]，具体操作方法如下。嘱患者抬高穿刺侧手臂，术者双手拇指分别触及桡、尺动脉（不按压血管），此时再嘱患者反复做握拳和放松动作3次，然后术者双拇指分别阻断桡、尺动脉血流至手部发白，随后嘱患者放低手臂，解除对尺动脉的压迫，观察手部转红时间：＜5～7 s属正常，即Allen's试验阳性，表示尺动脉循环良好；＞7 s 为Allen's阴性，可能存在或者存在尺动脉循环不良。对于Allen's阳性的患者，应用龙胆紫标记桡动脉搏动最明显处，以方便进行穿刺。b.桡动脉穿刺：穿刺时，穿刺侧手背腕部略垫起，嘱患者手自然伸直外展，局部消毒麻醉后，用桡动脉穿刺针穿刺桡动脉，穿刺成功后，送入导丝，放置桡动脉鞘管，鞘内注射硝酸甘油200μg，在导管指引下实施冠脉造影及介入治疗。c.术后处理：术后立即拔除鞘管，拔除鞘管前将压迫器气囊的绿色圆点对准穿刺点所在长轴线，环手臂将压迫器的腕带用尼龙拉链黏合，保证腕带与手臂紧贴，注射器抽取15mL空气，通过单向阀门向压迫气囊内充气，当充至7 mL左右时向外拔出鞘管，在鞘管完全退出的瞬间加速充气，使15mL空气完全进入气囊。根据有无渗血及患者手掌肿胀的程度追加或放出1～2mL空气。无特殊情况时2 h后放出2mL空气减压。单纯冠脉造影患者6 h后拆除，行PCI者6 h后在保证无渗血的前提下尽可能地抽气减压，12 h后拆除，不限制穿刺侧上肢活动。②股动脉组：a.术前评估，要求患者无严重心力衰竭，能耐受较长时间平卧，穿刺部位局部情况良好；b.股动脉穿刺，术者触及右侧股动脉波动最明显处，龙胆紫标记，穿刺部位消毒麻醉，进行股动脉穿刺，成功后置入股动脉鞘管，行冠脉造影及介入治疗；c.术后处理，局部绷带加压包扎至少24 h，沙袋压迫6 h，穿刺侧下肢拔除鞘管后制动12 h。

观察指标：①血管并发症：观察两组的血管穿刺失败、术中障碍发生、PCI未完成等手术难易状况；并观察术后24 h血肿、出血、假性动脉瘤、桡动脉闭塞、迷走反射等血管穿刺相关并发症。②舒适度：分别观察患者在术后24 h与舒适度相关的生理心理指标，包括腰酸背痛、排尿困难、精神紧张、失眠焦虑等症状。

结果

基础情况：桡动脉组患者的诊断由多到少依次是：ST段抬高性心肌梗死（STEMI）30例，不稳定性心绞痛（UA）17例，非ST段抬高性心肌梗死（USTEMI）12例。股动脉组患者的诊断由多到少依次是：ST段抬高性心肌梗死（STEMI）30例，不稳定性心绞痛（UA）12例，非ST段抬高性心肌梗死（USTEMI）11例。吸烟的患者在桡动脉组31例（52.5％），股动脉组中的吸烟患者也是31例（58.5％）。既往病史：桡动脉组高血压病史，高脂血症病史，糖尿病病史，见表1。

经过4个表的χ2检验分析，桡动脉组和股动脉组在年龄、男女比例、吸烟、ACS的具体类型（STEMI，USTEMI，UA）及基础疾病等指标上的差异无统计学意义（P＞0.05）。

穿刺、术中及PCI完成情况：桡动脉组的59例进行桡动脉穿刺失败5例，穿刺成功的54例予以行PCI，其中具有不同程度术中障碍6例，最终PCI未完成4例；股动脉组患者行股动脉穿刺53例，其中穿刺失败1例，穿刺成功的行PCI术52例，发生障碍并未完成PCI 2例，见表2。

经过统计学χ2检验分析得出：两组在穿刺失败、术中障碍及PCI未完成方面差异没有统计学意义（P均＞0.05）。

血管穿刺相关并发症：评估桡动脉穿刺成功54例，其中发生穿刺部位的局部血肿3例，没有观察到有穿刺口出血、迷走神经反射及假性动脉瘤等并发症；股动脉穿刺成功52例，出现局部血肿9例，发生穿刺口出血5例，出现迷走神经反射2例，经超声诊断为穿刺部位的假性动脉瘤4例，两组均未发现有穿刺部位的动静脉瘘形成，见表3。

经过统计学χ2检验分析，两组在局部血肿、穿刺口出血、迷走反射、假性动脉瘤方面的差异无统计学意义（P分别等于0.056，0.061，0.089 0.117），虽然P均＞0.05，但仍具有临床意义。

患者的舒适程度评估：对成功完成PCI的患者进行术后评估：其中桡动脉组患者50例，出现失眠4例，出现明显腰酸背痛1例，肢体疼痛3例，尿潴留1例；而股动脉组成功完成PCI的患者中失眠19例，腰酸背痛16例，出现肢体疼痛10例，因尿潴留给予留置导尿管6例，见表4。

经统计学χ2检验分析得出，两组在失眠、腰酸背痛、肢体疼痛及尿潴留等方面的差异有统计学意义（P分别等于0.000，0.000，0.037，0.117），尿潴留在两组间的差异没有统计学意义。

表1 桡动脉组和股动脉组的基础疾病（例）

表2 桡动脉组和股动脉组的穿刺及手术完成情况（例）

表3 桡动脉组和股动脉组的血管穿刺相关并发症（例）

表4 桡动脉组和股动脉组的患者舒适程度比较（例）

讨论

近年来，随着PCI在ACS患者的应用越来越普遍，如何保证手术的成功率，减少患者的术后并发症，提高患者的舒适程度成为心血管医生面临的问题。而自从加拿大医生Campeau于1989年首次经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影之后，桡动脉入径的PCI在临床也越来越广泛。桡动脉入径的PCI具有自己独特的优势。国内外均有研究提示股动脉入径者局部血管并发症高[5-6]。从解剖学比较，桡动脉和尺动脉之间形成的吻合支掌浅弓、掌深弓使得手掌丰富的血液循环，保证了即使是在任何一支动脉闭塞的情况下，手掌的血液循环仍不受太大影响；桡动脉毗邻的重要血管神经相对较少，进行局部造作如穿刺、压迫等引起的损伤较小；而且其位置较表浅，易于PCI术后压迫止血。所以相对于股动脉入径者，经桡动脉入径的PCI患者无须术后较长时间卧床及术肢制动，增加了患者的舒适程度，并且减少了穿刺引起的局部并发症，提升了PCI的安全性，减少了术后的护理观察工作量，减少了住院天数，降低了住院费用。然而桡动脉较细小，易发生痉挛，穿刺的难度及术中导管操作的难度相对较大，故对术者的经验水平要求较高。尽管经股动脉入径的PCI在临床中应用越来越少，但到目前为止，没有证据显示桡动脉入径与股动脉入径的PCI在病死率这个终点事件差异具有统计学意义[7]。因此在PCI不适合选择桡动脉入径时，股动脉入径也是一个安全的选择。临床中在遇到桡动脉扪不清或者Allen's试验阴性，血流动力学不稳定的患者宜选择股动脉入径行PCI。

本研究结果提示，经桡动脉入径的PCI与经股动脉入径的PCI两者术后患者的舒适程度（失眠、腰酸背痛、肢体疼痛）的差异具有统计学意义，经桡动脉入径的PCI患者舒适程度要高于经股动脉入径。虽然两者在血管穿刺并发症方面差异没有统计学意义，但是从临床意义而言，经桡动脉入径的PCI的血管穿刺并发症低于经股动脉入径者，而桡动脉穿刺及术中导管操作的难度均大于经股动脉入径者。

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Com parison and research on postoperative com plicationsof ACSpatientsw ith different pathwaysof PCI

Zhong Huini,Xu Danyan
The Second HospitalofXiangya,CentralSouth University410000

Objective：To compare the difficult degree of operation,postoperative complications and patient com fort of acute coronary syndrome（ACS）patients treated with percutaneous coronary intervention（PCI）in the path of radial artery and femoral artery.Methods：112 patients diagnosed with ACSand also suitable for the PCItreatmentwere selected,59 casesof the radialartery group,53 cases of the femoralartery group.We observed the success rate of puncture,difficulty operating in interventional therapy，the rate of PCI completion,postoperative local vascular complications,and comfort of patients.Results：The comfort of patients（insomnia,back pain,limb pain）in the radialartery group was significantly better than the femoralones.Although the rate of puncture failure,intraoperative barriers,and postoperative complications between the two groups was not statistically significant（P＞0.05）.For clinical sense postoperative complications of the radialartery group was less than the femoral artery group,and the rate of puncture failure,intraoperative barriers and PCI failure in the radialartery group was higher than the femoralartery group. Conclusion：Radialartery-path PCIcan increase the com fortofpatients,decrease the vascular complications,vascular vagus reflex. The security is higher than femoral artery-path,but the puncture failure,intraoperative obstacles and PCI failure rate are higher，with higher difficulty of the operation than femoralartery-path.

Acute coronary syndrome；Percutaneous coronary intervention；Radialartery；Femoralartery

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.15