4种类型前置胎盘妊娠结局分析

郑霖363000福建医科大学附属漳州市医院妇产科

4种类型前置胎盘妊娠结局分析

郑霖
363000福建医科大学附属漳州市医院妇产科

目的：探讨前置胎盘的类型、妊娠结局。方法：收治前置胎盘患者136例。按照前置胎盘的类型，将其分为中央性前置胎盘组（n=53）、部分性前置胎盘组（n=16）、边缘性前置胎盘组（n=36）和低置胎盘（n=31）。结果：中央性前置胎盘产前出血量、产后出血量、胎盘植入发生率、子宫切除发生率、早产儿发生率、新生儿窒息率、转儿科率均高于其余3种类型前置胎盘。部分性前置胎盘剖宫产率最高，中央性前置胎盘次之。结论：前置胎盘的妊娠结局与类型密切相关，低置、边缘性前置胎盘可经阴道试产，部分性及中央性前置需行剖宫产。前置胎盘对母婴的危害以中央性、部分性前置胎盘最严重。

前置胎盘；妊娠结局；类型

近年来，由于人工流产手术操作的增加、剖宫产率的居高不下及生育年龄延后等原因，前置胎盘的发生率也逐年增加。前置胎盘是是妊娠晚期出血的主要原因，病情发展迅速，出血汹涌，是孕产妇及围产儿死亡的主要原因。2013 年1-12月收治不同类型前置胎盘患者136例，回顾性分析临床病例资料，旨在探讨不同类型前置胎盘与母婴预后的关系，为临床诊治提供依据。现将研究结果报告如下。

资料与方法

2013年1-12月收治前置胎盘患者136例，年龄21～45岁，平均（30.26±5.39）岁；孕周28～41周，平均（36.68±2.55）周；其中低置胎盘31例，边缘性前置胎盘36例，部分性前置胎盘16例，中央性前置胎盘53例。双胎1例，故新生儿分娩数137例。

研究方法：从两个方面回顾性收集前置胎盘患者的临床病历资料：①孕产妇妊娠结局：产前出血量、产后出血量、平均分娩孕周、剖宫产率、胎盘植入率、子宫切除率；②新生儿结局：早产率、新生儿窒息率（1min Apgar≤7分新生儿率）、转儿科率。

诊断标准：诊断标准参照《妇产科学》第8版。分娩前前置胎盘诊断以终止妊娠前最后1次超声结果或结合MR结果为准，而确诊则依据剖宫产或阴道分娩时的胎盘检查或胎盘病理检查。产后出血的诊断标准为胎儿娩出后24 h内失血量超过500mL，剖宫产时超过1 000 mL。胎盘植入根据术中情况结合术后病理诊断，胎盘不能自行剥离，徒手剥离困难，胎盘部分或全部与宫壁相连，病理切片下子宫肌层见绒毛组织，胎盘植入严重程度根据《威廉姆斯产科学》分为黏连、植入、穿透。新生儿窒息普遍采用阿普加评分法（Apgar评分），是以出生后1分钟内新生儿的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项0～2分，满分10分，8～10分属正常新生儿，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

统计学处理：采用Excel软件进行数据录入及整理，采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量数据以±s）表示，多组间计量资料比较采用方差分析，计数资料以频数或％表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

4种类型前置胎盘孕产妇妊娠结局比较：中央性前置胎盘在产前出血量、产后出血量、胎盘植入发生率、子宫切除发生率均高于其余3种类型前置胎盘。而分娩孕周以中央性前置胎盘最低。剖宫产率以部分性前置胎盘最高，中央性前置胎盘次之。见表1和表2。

4种类型前置胎盘新生儿结局比较：中央性前置胎盘早产儿发生率64.15％（34/53）、新生儿窒息率13.21％（7/53）、转儿科率60.38％（32/53），较其他3种类型高。在死胎死产方面差异无统计学意义，考虑与病例数少有关。见表3。

讨论

前置胎盘（Placenta Previa，PP）是指妊娠晚期，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，新指南将前置胎盘分为4类[1]：①完全性前置胎盘，又称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口；②部分性前置胎盘，胎盘组织部分覆盖宫颈内口；③边缘性前置胎盘，胎盘下缘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越；④低置胎盘，胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离＜20 mm（国际上尚未统一，多数定义为距离＜20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。

前置胎盘目前首选的处理方式是择期剖宫产，而剖宫产会进一步损伤子宫内膜，导致前置胎盘等各种并发症的发生。有文献报道，1次剖宫产史前置胎盘的发生率约2.5％，2次及以上剖宫产史其发生率最高达39％[2]。现提倡自然分娩，降低剖宫产率。本研究发现低置胎盘的剖宫产率74.19％，边缘性前置胎盘剖宫产率94.44％，部分性前置胎盘剖宫产率100.00％，完全性前置胎盘剖宫产率98.11％，其中1例孕28周中央性前置胎盘子宫动脉栓塞引产成功后经阴道分娩。前置胎盘的分娩方式应根据类型而定，故产前经彩超或MR准确分型后，低置胎盘和边缘性前置胎盘综合评估胎方位、出血情况、是否临产等情况，可行阴道试产，而产后出血较多的部分性、完全性前置胎盘需择取或急诊行剖宫产，中期妊娠的部分性、完全性前置胎盘子宫动脉栓塞后仍有机会经阴道分娩[3]。

前置胎盘的主要临床症状就是在妊娠晚期或临产时出现反复无诱因无痛性阴道流血，对母体的主要危害就是致命性大出血、贫血、胎盘植入、子宫切除、休克等。本研究发现中央性前置胎盘在产前出血量、产后出血量均高于其余3种类型前置胎盘，而平均分娩孕周最低，考虑中央性前置胎盘附着于子宫下段及宫颈内口的面积较其他3种类型大，分娩时胎盘剥离面大，而子宫下段肌层薄弱，收缩力差，引起产前出血、产后出血量多，进而导致平均分娩孕周低、早产。前置胎盘易发生胎盘植入，胎盘植入的发生机制类似前置胎盘，近年国内外文献报道均与子宫内膜受损有关，进而使胎盘血供不足，胎盘下缘向下延伸引起前置胎盘，向肌层生长产生胎盘植入[4]。本研究5例子宫切除，均为中央性前置胎盘并胎盘植入，对孕产妇的心理、生理造成极大的创伤。

表1 4种类型前置胎盘妊娠产前、产后出血量、分娩孕周比较

表2 4种类型前置胎盘妊娠结局构成比比较

表3 4种类型前置胎盘围产儿结局分析

前置胎盘对新生儿的主要危害就是早产、新生儿窒息等。本研究发现中央性前置胎盘的早产儿发生率、新生儿窒息率、转儿科率均较其他3种类型高，考虑中央性前置胎盘产前出血、产后出血较多，导致母体血氧不足，进而导致胎儿宫内缺氧，且时常因出血多危及孕产妇生命而急诊行剖宫产，这些因素共同导致了早产、新生儿窒息的高发生率。

综上所述，前置胎盘的妊娠结局与类型密切相关。低置及边缘性前置胎盘在一定情况下可经阴道试产，部分性及中央性前置需择取或急诊行剖宫产终止妊娠。一旦发现中央性、部分性前置胎盘，加强围产期的保健及管理，分娩时制定严密的手术方案，多学科合作，有条不紊地进行相应的药物治疗、保守性手术及栓塞治疗等阶梯治疗，对于出血凶猛而保守手术失败者应果断行全子宫切除术，减少出血量，最大程度上降低其对母婴的危害[5]。

[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.前置胎盘的临床诊断与处理指[J].中华妇产科杂志,2013,（2）：148-150.

[2]Yang Q,Wen SW,Phillips K,et al.Comparison ofmaternal riskfactors between placental abruption and placenta previa[J].Am J Perinato1,2009,26（4）：279-286.

[3]Moore M,Morales JP,Sabharwal T,et al.Selective arterialembolisation：a first linemeasure for obstetric haemorrhage[J].Int JObstetAnesth,2008,17（1）：70-73.

[4]Patrelli TS,Gizzo S,Cosmi E,et al.Maternal hydration therapy improves the quantity of amniotic fluid and the pregnancy outcome in third-trimester isolated oligohydramnios：a controlled randomized institutional trial[J].J Ultrasound Med,2012,31（2）：239-244.

[5]蔺莉.复杂性前置胎盘术中止血技巧及术中处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2014，30（12）：932-935.

Pregnancy outcome analysisof four typesof p lacenta previa

Zheng Lin
DepartmentofObstetricsand Gynecology,Zhangzhou City HospitalAffiliated to Fujian MedicalCollege 363000

Objective：To explore the types of placenta previa and the pregnancy outcome.Methods：According to the types of placenta previa,136 cases of patientswith placenta previa were divided into the central placenta previa group（n=53）,the partial placenta previa group（n=16）,the marginal placenta previa group（n=36）and the low placenta previa group（n=31）.Results：The prenatalblood loss,postnatalblood loss,incidenceofplacenta implantation,incidence ofhysterectomy,incidence ofpreterm infants，neonatal asphyxia rate,pediatric transferation rate of the central placenta previawere higher than the rest three types of placenta previa.The cesarean delivery rate of the partialplacenta previawashighest followed by the centralplacenta previa.Conclusion：The pregnancy outcome of placenta previawas closely related to the types,and the low placenta previa and marginal placenta previa could had trial vaginal production,the partial placenta previa and central placenta previa need cesarean delivery.The harm of the partialplacenta previa and centralplacenta previa to thematernaland infantweremostserious.

Placenta previa；Pregnancyoutcome；Type

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.44