应用奥马哈系统评价糖尿病延续护理的干预效果

刘艳飞 陈伟菊 许万萍

（暨南大学附属第一医院，广东 广州510630）

延续护理通常是指从医院到家庭的延续，包括制订出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导等［1］。糖尿病是一种慢性终身性疾病，需要长期的照顾和随访。目前，国内已有多家医院开展了糖尿病延续护理实践的研究，延续护理被证实能够提高糖尿病患者的自我管理能力和生活质量，降低再住院率［2-3］。然而我国糖尿病延续护理的发展起步较晚，目前仍然缺乏设计严谨的临床研究来进一步确认其干预效果的有效性与可靠性。本研究通过对糖尿病患者实施住院期间及出院后1个月的延续性护理干预，应用美国标准化护理语言之一的奥马哈系统，从患者认知、行为、状况三个方面探讨干预实施的效果，为糖尿病延续护理干预的效果评价提供实践依据，促进糖尿病延续护理服务体系的构建。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，选取2014年7-9月某三甲医院的糖尿病患者。纳入标准：（1）诊断符合1999年WHO糖尿病诊断及分型标准的2型糖尿病患者。（2）无意识障碍，思维、语言、表达能力正常。（3）自愿参加本课题研究者。（4）年龄≥18岁。排除标准：（1）合并有严重心肝肾器官病变者。（2）合并糖尿病引起的各种严重并发症患者。将符合入选标准并签署知情同意书的患者作为研究对象，共纳入45例患者。其中2例出院后因更换电话号码失访，最终全部完成研究者共43例，失访率为4.4%。

1.2 研究工具 奥马哈系统是经北美护理协会认可的一种标准化护理语言体系，由美国奥马哈家访护士协会（Visiting Nurse Association of Omaha）的Karin S Martin及其带领团队在20世纪70年代研发［4］。该系统由问题分类表、干预方案和问题的成效评分量表三部分组成［5］。问题分类表由环境、社会心理、生理和健康相关行为四大领域构成，共有42个问题。干预方案有三个层级。第一层级是四大干预类别，分别是健康教育、指导和咨询、治疗及程序、个案管理和监测，第2层级是75个干预导向，第三层级是按患者特定情况而记录的信息，由护士开放书写。成效评分量表从认知、行为、状况（K-BS）3个方面对病人存在的问题及干预前后的效果采用Likert 5级评分法进行评分，分数越低表明问题严重程度越高。（1）认知：1分＝缺乏认知；2分＝少许认知；3分＝基本认知；4分＝足够认知；5分＝充分认知。（2）行为：1分＝不恰当；2分＝甚少恰当；3分＝间有恰当；4分＝通常恰当；5分＝一贯恰当。（3）状况 ：1分＝极严重的症状／体征；2分＝严重的症状／体征；3分＝中度的症状／体征 ；4分＝轻微的症状／体征；5分＝没有症状／体征。

1.3 研究方法 本研究分为两个阶段。第一阶段：从入院至出院；第二阶段：出院第1天至出院后1个月。住院期间采用面对面交谈的方式，出院后一周进行门诊随访或家庭访视，出院后1个月采用门诊随访或电话随访。每个阶段均采用奥马哈系统评估表进行健康问题评估，以奥马哈干预系统为指导实施针对性护理干预；患者一般资料的收集在首次评估时完成，护理问题分别从奥马哈系统问题分类系统的环境、社会心理 、生理及健康相关行为四个领域中提出，并从认知、行为、状况（K-B-S）三个方面分别对问题进行干预前评分；干预后评分在第二次干预前进行，并根据得分情况，分析干预措施的落实情况，并根据动态评价结果调整下一阶段的措施，再评分再干预。

1.4 质量控制 研究开始前选取糖尿病教育护士一名、内分泌责任护士一名和研究者一起形成研究团队。研究前对教育护士和责任护士进行培训，培训内容包括本研究的目的和意义、奥马哈系统概念及干预的具体实施流程和方法。干预过程由研究者和糖尿病教育护士一同完成，并及时对资料进行逐项复评，确保项目的完整性，所有数据录入均由双人核对 ，确保数据录入的准确性。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行分析，数据资料用（）表示，采用描述性统计方法和t检验分析同一阶段干预前后的K-B-S评分变化，患者在不同阶段连续存在的护理问题的K-B-S评分采用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 43例糖尿病患者中男性26例（60.5%），女性17例（39.5%）；年龄30～76岁，平均年龄（55±8.89）岁；其中合并高血压14例（32.56%），高血脂24例（55.81%），视物模糊15例（34.88%），冠心病6例（13.95%），糖尿病足3例（7.0%），周围神经病变5例（11.63%）；文化程度：小学及以下文化15例（34.9%），初中 18 例（41.9%），中专4例（9.3%），大专及以上学历6例（14%）；治疗方式：单纯生活方式2例（4.7%），口服降糖药25例（58.1%），单纯胰岛素治疗1例（2.3%），口服药和胰岛素联合治疗15例（34.9%）。

2.2 患者不同阶段的护理问题及发生率 首次护理评估应用奥马哈系统K-B-S评分进行评价，K-B-S评分中任何一项评分≤4分即认为患者存在健康问题。患者不同阶段护理问题分布情况。见表1。

表1 患者不同阶段护理问题的发生率（n＝43）n（%）

2.3 应用奥马哈系统进行糖尿病延续护理干预的效果评价 重复测量方差分析结果显示：皮肤问题的认知、行为评分差异有统计学意义（P＜0.05），状况评分差异无统计学意义（P＞0.05），其他主要护理问题在不同时间点上的K-B-S评分差异有统计学意义（P＜0.05）。患者出院后1个月皮肤问题状况评分相对于出院后一周差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 糖尿病患者主要护理问题的干预效果评价（n＝43，）

表2 糖尿病患者主要护理问题的干预效果评价（n＝43，）

注：与首次评估比较：＊P＜0.05；与出院后一周比较：＊＊P＜0.05

F P环境领域 卫生 K - - 1.40±0.51 3.40±0.51领域 问题 评价指标 入院第一天 出院前 出院后一周 出院后1个月＊＊B 1.67±0.72 3.53±0.52＊＊S--2.47±0.64 3.93±0.26＊＊--社会心理领域 角色转变 K 1.25±0.58 2.94±0.85＊ 2.95±1.05 4.00±0.73＊＊ 77.06 0.000 B 1.88±0.81 2.75±0.88＊ 3.10±0.91 4.10±0.64＊＊ 52.40 0.000 S 2.43±0.63 3.31±0.60＊ 3.30±0.66 4.30±0.66＊＊ 40.87 0.000精神健康 K 1.31±0.49 3.00±0.82＊ 3.43±0.94 4.29±0.61＊＊ 82.28 0.000 B 1.25±0.45 2.88±0.72＊ 3.36±0.93 4.21±0.70＊＊ 69.08 0.000 S 2.81±0.75 3.50±0.63＊ 3.64±0.74 4.64±0.50＊＊ 30.05 0.000生理领域 循环 K 1.52±0.76 3.03±0.73＊ 3.44±0.50 4.19±0.47＊＊ 227.35 0.000 B 1.51±0.75 3.00±0.66＊ 3.53±0.51 4.31±0.47＊＊ 250.37 0.000 S 2.84±0.86 3.77±0.50＊ 3.93±0.26 4.10±0.31＊＊ 61.80 0.000皮肤 K 1.09±0.29 2.74±0.54＊ 3.14±0.38 3.57±1.13 15.00 0.000 B 1.22±0.42 2.70±0.70＊ 3.29±0.49 4.29±0.49＊＊ 49.39 0.002 S 2.91±0.95 3.65±0.65＊ 3.43±0.53 3.57±1.27 2.49 0.093视力 K 1.41±0.59 2.64±0.58＊ 3.45±0.51 4.27±0.46＊＊ 223.32 0.000 B 1.45±0.80 2.68±0.65＊ 3.36±0.49 4.23±0.53＊＊ 171.18 0.000 S 2.86±0.56 3.13±0.56＊ 3.32±0.48 3.77±0.43＊＊ 18.63 0.000口腔卫生 K 1.19±0.40 2.76±0.62＊ 3.12±0.33 3.94±0.24＊＊ 163.47 0.000 B 1.57±0.75 2.81±0.60＊ 3.41±0.51 4.29±0.47＊＊ 99.08 0.000 S 2.05±0.38 2.67±0.73＊ 3.06±0.43 3.94±0.24＊＊ 105.90 0.000神经-肌肉-骨骼功能K 1.06±0.24 2.75±0.68＊ 3.25±0.45 3.83±0.94＊＊ 45.96 0.000 B 1.19±0.54 2.75±0.68＊ 3.42±0.51 4.42±0.51＊＊ 315.18 0.000 S 2.25±0.93 3.31±1.01＊ 3.33±0.65 3.83±0.63＊＊ 5.50 0.040泌尿功能 K 1.31±0.85 3.54±0.76＊ - -B 1.23±0.60 3.23±0.60＊ - -S 3.31±0.75 4.15±0.55＊ - -健康相关行为 营养 K 1.16±0.37 2.40±0.62＊ 3.14±0.47 4.05±0.43＊＊ 456.17 0.000 B 1.05±0.21 2.37±0.58＊ 3.23±0.53 4.26±0.54＊＊ 515.81 0.000 S 1.51±0.51 2.98±0.80＊ 3.30±0.51 4.14±0.41＊＊ 226.38 0.000身体活动 K 1.43±0.75 2.78±0.83＊ 3.21±0.53 4.26±0.50＊＊ 332.54 0.000 B 1.65±0.92 2.63±0.74＊ 3.21±0.53 4.21±0.47＊＊ 215.05 0.000 S 1.15±0.53 2.60±0.84＊ 3.08±0.49 4.16±0.44＊＊ 322.19 0.000物质滥用 K 1.38±0.67 2.86±0.73＊ 3.24±0.77 4.33±0.58＊＊ 172.78 0.000 B 1.14±0.48 2.48±0.81＊ 3.24±0.77 4.29±0.64＊＊ 201.95 0.000 S 2.10±0.70 3.05±0.80＊ 3.48±0.51 4.48±0.51＊＊ 129.14 0.000健康照顾督导 K 1.37±0.62 2.63±0.50＊ 2.59±0.96 3.85±0.66＊＊ 118.87 0.000 B 1.56±0.73 2.75±0.45＊ 2.38±0.89 3.94±0.69＊＊ 86.29 0.000 S 1.69±0.79 2.69±0.70＊ 2.74±0.89 4.12±0.68＊＊ 61.61 0.000药物治疗方案 K 1.27±0.59 3.13±0.64＊ 2.90±0.90 4.17±0.66＊＊ 136.05 0.000 B 1.33±0.72 3.60±0.91＊ 3.07±0.92 4.35±0.61＊＊ 72.45 0.000 S 2.38±0.81 3.47±0.64＊ 3.10±0.62 4.31±0.54＊＊34.35 0.000

3 讨论

3.1 糖尿病病人环境领域护理问题的干预效果评价 糖尿病患者出院后一周环境领域的卫生方面K-B-S评分均低于3分，说明病人及家属缺乏对糖尿病个人卫生问题的认识，通过护士发现问题后实施针对性干预，使病人和家属充分认识到居家环境和用品卫生对于糖尿病预防感染的重要意义，并尽量做好个人用品和住宅卫生，比如及时更换过期血糖试纸、采用正确消毒方法注射胰岛素等。干预后K-B-S评分差异有统计学意义（P＜0.05）。提示护士要注重对糖尿病患者环境和居家用品卫生的指导，使病人在良好的环境中进行疾病管理，从而促进健康。

3.2 糖尿病病人社会心理领域护理问题的干预效果评价 糖尿病患者社会心理领域问题主要是角色改变和精神健康，首次评估时部分病人因为初次诊断糖尿病或血糖控制的不理想等，担心因此而带来的生活方式的改变、严重并发症等后果，导致主动社交活动减少并出现焦虑、情绪低落等心理健康问题。研究［6］发现，糖尿病病人容易出现抑郁、情绪低落等心理问题，通过恰当的护理干预可以帮助病人有效地应对心理问题并提高其行为依从性。本研究过程中护士针对病人出现的心理问题，给予相应心理疏导和支持，并通过家属鼓励和关心病人，干预后患者社会心理领域问题的K-B-S评分均有了不同程度的提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示护士在对糖尿病病人进行健康教育的过程中需要注意病人心理方面的问题，并指导家属给予关心和支持，帮助病人树立应对疾病的信心，促进疾病健康管理。

3.3 糖尿病病人生理领域护理问题的干预效果评价 循环问题是糖尿病患者在生理领域存在最多的问题，本研究中76.7%的患者存在循环方面的问题，主要表现为高血压、血脂紊乱等症状。糖尿病患者保持健康的生活方式是控制高血压和维持健康的血脂水平的重要措施。本研究通过生活方式教育、发放健康手册等方式对患者进行干预，通过随访监督其用药和血压监测情况，并要求患者每周记录自己的血压、脉搏、运动量及运动方式，参与自己的健康管理。干预后，患者在循环问题上的K-B-S评分差异有统计学意义（P＜0.05），这说明针对性的干预和随访能够提高合并心血管疾病的患者健康生活方式的依从性，进而改善循环状况。本研究首次评估时患者神经-肌肉-骨骼功能和皮肤问题认知和行为评分均较低。文献报道大约50%以上的患者缺乏糖尿病足部神经病变的早期筛查知识，早期开展糖尿病足危险因素筛查和糖尿病足部护理健康教育对预防糖尿病足部溃疡的发生有重要意义［7］。本研究通过定期随访、鼓励家属监督等方式持续对患者皮肤自护行为进行干预，结果显示：患者不仅在认知上掌握了有关糖尿病足部病变的知识，行为上也有改变，如穿鞋之前检查鞋子、正确修剪趾甲等，这与李饶等［8］的研究结果相似。因随访周期较短、糖尿病患者血糖控制差等原因，患者皮肤状况差异无统计学意义（P＞0.05），周围神经病变状况改善也不明显，有待进一步深入研究。

3.4 糖尿病病人健康相关行为领域护理问题的干预效果评价 糖尿病患者健康相关行为领域的营养问题最为多见，这与成阳［9］的研究结果一致。本研究显示，经过住院期间的护理干预后，出院前营养、身体活动和物质滥用行为评分仍小于3分，并且由表1可以看出，出院后一周健康照顾督导和药物治疗方案问题的出现比例增加，分别是79.1%和67.4%，原因可能是部分患者未完全掌握食物热量交换方法、运动量过小、忘记服药、未按照要求监测血糖或者未掌握正确胰岛素注射方法等，但是患者随着干预次数的增加，评分逐渐增高，这说明住院期间单纯的健康教育对糖尿病患者依从性的影响效果不明显，必须通过不断地随访和干预才能达到预期的效果。患者的依从性不高一直都是糖尿病护理干预的一个不可回避的问题，特别是离开医院回归社会和家庭后，患者的依从性受个人知识水平、对饮食和运动疗法的理解、参与的积极性及社会支持等许多因素的影响［10］。因此，我们在对其制定饮食或运动处方时应考虑到糖尿病患者的自身饮食习惯、运动能力、知识水平等因素，并在干预过程中持续评价干预效果，不断调整干预措施。

3.5 本研究的不足及将来发展方向 本研究应用奥马哈系统这一标准化语言记录系统作为框架，对2型糖尿病患者实施了入院至出院后1个月的延续性护理干预，并做了初步的效果评价，时间较短。今后应继续进行持续性的跟进和研究，提出更有力的实践依据。此外，本研究的资料收集工作仅局限于一个三甲医院，样本量偏少，因此，本研究的干预和评价方法有待于在其他地区应用和改进。

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