锁骨钩钢板结合带线锚钉治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位

殷　浩，潘政军，钟　林，陶新兵，黄　彰

·论著·

锁骨钩钢板结合带线锚钉治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位

殷浩，潘政军，钟林，陶新兵，黄彰

【摘要】目的总结锁骨钩钢板结合带线锚钉内固定治疗 TossyⅢ型肩锁关节脱位的临床疗效。方法回顾2009年5月~2013年6月对54例TossyⅢ型肩锁关节脱位分别行锁骨钩钢板(A组，35例)和锁骨钩钢板加带线锚钉内固定(B组，19例)治疗。A组男性24例，女性11例；平均年龄(23.4±7.2)岁。B组男性13例，女性6例；平均年龄(21±6.8)岁。比较两组间手术时间、并发症、 Karlsson评分等。结果两组间术后切口均甲级愈合，未发生血管神经损伤，随访时间10~24个月，平均14.8个月。术后随访末次X线复查肩锁关节位置良好，锚钉位置正常。B组手术时间[(56±9)min]长于A组[(45±13)min](P<0.05);并发症及优良率优于A组(P<0.05)。结论锁骨钩钢板结合带线锚钉内固定治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位创伤小，固定牢靠，操作简单，符合肩关节生物力学要求。

【关键词】肩锁关节;脱位；锚钉；钢板

作者单位：230061安徽，合肥市第一人民医院骨科

肩锁关节脱位是肩部常见的损伤之一，约占肩胛带损伤的12%[1]，按照Tossy分型[2]肩锁关节脱位可分为三型，Ⅰ、Ⅱ型多采用非手术治疗，Ⅲ型既往采用锁骨钩钢板内固定，但存在较多并发症。近年来采用单纯锁骨钩钢板和锁骨钩钢板结合带线锚钉内固定治疗，后者是否更符合生物学固定要求仍不明确，自2009年5月~2013年6月对54例TossyⅢ型肩锁关节脱位分别行两种固定方法，比较两组间差异，现报告如下。

临床资料

1一般资料

本组共54例，分为两组。单纯锁骨钩钢板组(A组，35例)：男性24例，女性11例；年龄18~45岁，平均(23.4±7.2)岁。左侧15例， 右侧20例。锁骨钩钢板结合带线锚钉组(B组，19例)：男性13例，女性6例；年龄20~47岁，平均(21±6.8)岁。左侧11例， 右侧8例。两组间年龄、侧别、受伤时间无统计学差异。

2手术方法

A组：患者在颈丛麻醉下取沙滩椅位，沿锁骨中外1/3处行弧形切口，长5~8cm，暴露锁骨中外1/3、肩峰及肩锁关节，若肩锁关节软骨盘劈裂严重予以切除，将锁骨钩钢板的钩按患者肩峰的特点，适当塑性后紧贴肩峰下缘，插入肩峰的下后方，利用杠杆原理，将锁骨钩钢板下压至锁骨上缘，持骨钳将钢板与锁骨暂时固定。C型臂X线机透视肩锁关节完全复位后，用4~6枚螺钉将钢板固定于锁骨上。B组：完善上述操作后在喙突上缘贴锁骨下缘从锁骨远端向近端钝性剥离，暴露撕裂的斜方韧带及锥状韧带，于喙突基底部钻孔后拧入美国施乐辉5.0mm直径带线锚钉1枚，于斜方韧带及锥状韧带韧带锁骨附着点的对侧垂直锁骨干钻孔，将4根锚钉尾线分别贯穿2骨孔后打结固定于锁骨下缘，修复肩锁节囊及肩锁韧带，缝合斜方肌及三角肌(图1)。

图1　患者男性，31岁。a.术前肩锁关节 TossyⅢ型脱位；b.术后锁骨钩及锚钉固定术后位置良好

3术后处理

患肢前臂悬吊固定，3d后嘱患者进行肘、腕以及手指各关节屈伸活动训练，2周后肩关节主动各方向循序渐进活动。

4观察指标及统计分析

观察围手术期并发症、手术时间、末次Karlsson肩关节评分[3]，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线示肩锁关节间隙≤5mm;良：微痛，肩关节活动轻度受限，X线示肩锁关节间隙5~10mm；差：疼痛，肩关节活动重度受限，X线示肩锁关节仍有脱位。统计学按卡方检验，P<0.05为差异有显著性意义。

结果

54例均获得随访，时间10~24个月，切口均获得甲级愈合，未出现锁骨下血管、神经损伤征象。A组出现2例脱钩现象，3例切口脂肪液化，1例再次脱位，7例肩部持续疼痛，内固定取出后好转；B组出现2例切口脂肪液化。术后6~12个月取出钢板。两组手术时间、并发症等比较见表1。

表1　两组间术后资料比较

讨论

1肩锁关节脱位的损伤特点

肩锁关节的稳定由三部分维持：(1)关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；(2)三角肌及斜方肌的腱性附着部分；(3)由喙突至锁骨的喙锁韧带。肩锁关节的稳定可又分为静态稳定和动态稳定，肩锁韧带、喙锁韧带和喙肩韧带是其静态稳定的主要结构，三角肌和斜方肌是其动态稳定的主要结构，故修复重建喙锁韧带的意义重大。如单纯切断肩锁韧带仅出现半脱位，如同时切断肩锁及喙锁韧带则可引起全脱位，故喙锁韧带对维持肩锁关节的完整性极为重要。Tossy等根据韧带损伤程度提出Ⅲ度分类方法，Ⅲ度损伤性脱位是肩锁韧带和喙锁韧带同时撕裂，引起肩锁关节脱位，该型脱位肩锁关节不仅存在垂直方向，而且存在水平方向的不稳定。临床治疗中需考虑的相关因素有患者年龄、身体状况、工作性质、活动量大小、经济状况、对美观的要求以及对治疗手段的耐受和配合等。非手术治疗效果利用锁骨带压迫复位外固定，效果不理想，再次脱位的概率极高，故多采取手术治疗。

2常见手术治疗的优缺点

目前治疗肩锁关节脱位的方法很多，如克氏针张力带、锁骨钩钢板、纽扣钢板等，效果不一而足。无论何种治疗，目标都是要获得在任何应力下稳定、无痛和全范围活动的肩锁关节。具体而言是：(1)重建肩锁关节的解剖至正常或接近正常；(2)在韧带有效愈合前用内固定维持脱位关节的复位；(3)重建任何撕裂结构如三角肌和斜方肌的动力作用；(4)修整、清除破裂或退变的关节面和关节间盘，减少术后活动时疼痛以及创伤性关节炎的风险。由于喙锁韧带断裂后肩锁关节间存在巨大剪力，克氏针张力带极易退钉及断裂；单纯锁骨钩钢板固定牢靠，术后可早期活动，不修补喙锁韧带在内固定去除后容易再次脱位[4]，而术中修补韧带因为韧带回缩存在张力大、修复困难的情况；纽扣钢板是近年来的新方法，可解剖学重建喙锁韧带，但仅靠缝线的牵拉复位，力量稍弱，术后不宜早期锻炼，存在复位丢失及骨质吸收现象，值得注意[5]。本组单纯锁骨钩组并发症较多，达到37%，可能与早期手术经验不足、术中暴露不充分、锁骨钩放置不恰当导致脱钩、锁骨钩尖端塑形欠佳与肩峰不匹配、术后早期活动等有关。锚钉组在总结前期手术经验基础上采用，较好克服了上述缺点，并发症显著减少。

3手术体会

笔者采用锁骨钩钢板结合锚钉重建喙锁韧带的方法具有生物力学重建的效果，它可以保证术后即刻的肩锁关节的稳定性，又能保证喙锁韧带的解剖学重建，术后可提供即刻稳定性，早期功能锻炼，避免了肩关节的僵硬及内固定取出术后再次脱位，与临床观察相符。锁骨钩钢板根据锁骨远端解剖形状设计，与锁骨贴附性较好，注意术中按患者肩峰的类型，适当塑性，紧贴于肩峰下插入，可极大避免肩峰端的撞击；锁骨钩钢板复位治疗的机制是利用远端的钩杠杆力量复位，一定注意术中复位良好，钩的位置正确，选取钢板以3~4孔即可；锚钉的选取以5.0mm直径为宜，于喙突基底部拧入，防止进入关节腔，拧入后回抽防止脱钉,打结以4个以上为宜，防止脱落。

参考文献：

[1]Shaw MB,Mclnerney JJ,Dias JJ,et al．Acromioclavicular joint sprains:the post-injury recovery interval[J].Injury,2003,34(6):438-442.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京:人民军医出版社,2012:526-527.

[3]Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(11):8-11.

[4]沈奕,李晓淼,张炜.锁骨钩钢板配合带线锚钉治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位[J].临床骨科杂志,2011,14(2):137-138

[5]蔡瑞健,陆建伟,张春.改良双Endobutton技术治疗TossyIII型锁关节脱位的远期疗效分析[J].中国骨伤,2014,27(1):9-12.

(本文编辑：黄小英)

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Clavicular hook plate combined with anchoring nail in the treatment of acromioclavicular joint dislocation(TossyⅢ)

YINHao,PANZheng-jun,ZHONGLin,TAOXin-bing,HUANGZhang

(Department of Orthopedics,Thrid Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei230061,China)

【Abstract】ObjectiveTo summarize the clinical effect of the clavicular hook plate combined with anchoring nail in the treatment of acromioclavicular joint dislocation(Tossy typeⅢ).MethodsFrom May 2009 to Jun.2013,54 cases of Tossy type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation were treated with clavicular hook plate[group A,n=35,24 males and 11 females with an average age of(23.4±7.2)years] or clavicular hook plate combined with anchoring nail[group B,n=19,13 males and 6 females with an average age of(21±6.8)years].Operation time,complications,Karlsson score were compared between the two groups.ResultsIn both groups,all operative incision healed well and no vascular nerve injury occurred.All cases were followed-up for 10-24 months,average 14.8 months.The last X-ray revealed that acromioclavicular joint and implants were in good position.The operation time of group B[(56±9)min]was longer than that in group A[(45±13)min,P<0.05];complications were less and the excellent and good rate was better than that of group A(P<0.05).ConclusionCavicular hook plate combined with anchoring nail is a good method for the treatment of Tossy type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation for its less invasion,reliable fixation,simple operative procedure and biomechanical features.

【Key words】acromioclavicular joint;dislocation；anchoring nail；hook plate

(收稿日期：2014-08-27；修回日期：2014-11-26)

【中图分类号】R 687.4

【文献标识码】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.008

文章编号：1009-4237(2015)06-0511-03