单操作孔胸腔镜手术治疗首次发作原发自发性气胸的临床研究

李 强 李晓斌

(上海市浦东公利医院胸心外科，上海市 200135)

原发自发性气胸(primary spontaneous pneumothorax，PSP)是非外伤性或非人为因素致肺组织或脏层胸膜突然破裂而引起的胸膜腔积气，多为肺脏层胸膜下肺大疱破裂引起，治疗主要分为保守治疗和手术治疗两大类，早期手术为开胸手术，后期采用的VATS具有创伤小、恢复快、并发症少、术后不影响美观等优点，得到临床的广泛运用，已基本取代了开胸手术，但是该手术方式是否为治疗首次发作的PSP首选治疗方案仍有争议。近些年我们在临床工作中采用单操作孔胸腔镜手术方式治疗首次发作的PSP，取得了很好的疗效。现回顾性分析我院治疗的首次发作的原发自发性气胸患者82例，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2010年3月至2014年3月收治的首次发作PSP患者82例。纳入标准:16～72岁首次发作PSP患者;胸部正侧位片或胸部CT确诊为胸腔内积气。排除标准:严重心、肝、肾功能不全、出血性疾病者;既往有肺结核、肺部肿瘤及肺部手术史;继发性气胸、复发性气胸及某些特殊原因的自发性气胸，如妊娠性气胸、医源性气胸、创伤性气胸。其中男63例，女19例，平均年龄(39．80±11．30)岁，气胸位于左侧33例，右侧49例，术前胸部正位片或胸部CT直接发现肺大疱32例，未发现肺大疱50例，胸部正位片提示肺压缩 ＜30%25例，30% ～60%22例，＞60%35例。两组在性别、年龄、吸烟史、气胸部位、肺压缩程度无显著性差异(P＞0．05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较 (±s;n，%)

表1 两组患者临床资料比较 (±s;n，%)

组别 n 年龄 性别 吸烟史 部位 肺压缩程度＜30% 30% ～60% ＞60%A组男 女 是 否 左侧 右侧35 25．2 ±3．6 27 8 26 9 14 21 16 10 9 B组47 26．1 ±3．1 36 11 29 18 19 28 9 12 26

1．2 治疗方法

1．2．1 保守治疗 气胸范围＜30%的患者采用静卧休息、低流量吸氧(3～4 l/min)的治疗方法;气胸范围30% ～60%者，采用胸腔穿刺抽气、吸氧观察24～48 h后复查胸片，若无改善，予以胸腔闭式引流，或直接采用胸腔闭式引流术;气胸范围＞60%，则直接采用胸腔闭式引流术。

1．2．2 手术治疗 均采用单孔操作 VATS肺大疱切除/肺尖可疑病灶切除术+机械性胸膜固定术。

1．2．3 手术方法 全麻双腔插管，取健侧卧位，躯体呈折刀状，术中健侧单肺通气。首先于患侧腋中线第7或者第8肋间作长约1．0 cm切口作为观察孔，置入30°胸腔镜探查，在胸腔镜指引下，选取腋前线第3或者第4肋间胸大肌外侧缘作一1．5 cm切口为操作孔，对于典型的单发或团簇状薄壁肺大疱，首选内镜下直线切割缝合器(ENDO-GIA)沿肺缘作弧形切除肺大疱及基底部分肺组织;对于肺表面散在直径在0．1～0．2 cm肺小疱，则用电凝烧灼处理;探查未见肺大疱时应注意观察肺尖部呈灰白色瘢痕性增厚的脏层胸膜，须用切割缝合器切除异常脏层胸膜。漏气试验后用小干纱布摩擦壁层胸膜致点状渗血。选用28号胸腔闭式引流管，引流管放至胸顶，并增加1～2个侧孔以利于胸液引流，皮内美容缝合，管周皮下肌肉“8”字缝合预置线，拔管时闭合切口，依层缝合其他切口。

1．3 评价指标 对VATS手术组(A组)与保守治疗组(B组)的胸管放置时间、住院时间、复发率(平均随访期12．3个月)、术后视觉模拟评分(VAS)、疼痛时间、复查满意度(患者出院后两周首次复诊时测评)及并发症的发生情况进行统计与比较。疼痛评分使用VAS法进行描述，0分:无疼痛;3分以下:有轻微疼痛，病人能忍受;4～6分:病人疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给予临床处置;7～10分:病人有较强烈疼痛，疼痛剧烈或难忍。

1．4 统计学方法 采用SPSS 17．0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

82例患者均康复出院，两组中均未出现切口血肿、肺部感染、胸腔感染、血胸、顽固性胸痛等并发症，VATS组患者胸管留置时间、住院时间、复发率、疼痛时间、患者的满意度方面均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05);术后胸痛程度(VAS评分)比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。两组疗效比较见表2。

表2 首次发作的原发性自发性气胸的治疗效果比较 (±s)

表2 首次发作的原发性自发性气胸的治疗效果比较 (±s)

注:与 B 组比较，*P ＜0．05。

组别 n VAS评分(分) 疼痛时间(d) 住院时间(d) 胸引管放置时间(d) 复查满意度(%) 复发率［n(%)］A 组 35 2．65 ±1．13 2．81 ±1．11* 4．31 ±1．22* 2．81 ±1．02* 95．21* 1(2．9)*B 组 47 2．14 ±1．45 4．16 ±1．02 7．17 ±1．13 4．61 ±1．31 81．23 6(12．8)

3 讨论

自发性气胸的治疗过去多采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流排气，这被认为是安全而副作用较小的保守治疗方法，因其创伤小，易为患者所接受。然而多项研究表明自发性气胸保守治疗复发率高，首次气胸发作后同侧复发率 ＞40．0%［1，2］。本研究经过平均 12．3 个月的随访，发现保守治疗组气胸同侧复发率达12．8%，气胸反复发作使患者住院治疗总费用增加，多次胸腔穿刺引流也给患者带来的更大痛苦。我们认为，对于首次发作的原发性自发性气胸患者只要严格掌握手术指征，直接采用胸腔镜手术，可达到更好的临床效果。对于手术指征的选择，我们遵循:①胸部CT或胸部平片明确提示单发或多发肺大疱并排除胸腔严重粘连，患者手术意愿坚决;②肺尖部位脏层胸膜灰白色瘢痕性收缩使局部呈现“波浪形”或“形”;③双侧气胸;④首次发作的全肺不张型PSP［3］。传统胸腔镜手术多选择三孔技术，三孔即一个观察孔、二个操作孔。随着手术器械及直线切割吻合器的不断改进，双关节、多角度可调节器械的出现，胸腔镜技术已由原先常用的三孔技术改良为双孔技术、单孔技术。经临床实践表明单孔操作技术具有更大的手术优势:首先手术切口选择在腋前线第4或5肋间，该部位主要为肋间肌，肌肉层薄且肋间隙宽，操作方便，术后疼痛轻，对感觉和运动影响较小;其次单孔VATS在同一操作面进行，手眼在同一平面，更加接近于传统开胸操作模式，便于学习与操作［4］;单孔 VATS无需腋后线操作孔，具有更大“微创性”，在减轻术后切口疼痛和胸壁感觉异常方面有明显的优势［5］。本研究VATS手术组35例，术后复发仅1例(2．9%)，考虑原因为肺切割残缘漏气及胸膜固定不充分，经持续低负压胸腔吸引等保守治疗后康复出院。为减少术后气胸复发，我们的手术体会及经验总结是:①手术探查需全面，由于术中肺萎陷不充分或出血等因素，会影响术者对叶间裂、肺膈面、脊柱旁沟、肺门和心包之间病灶的观察，遗漏小病灶。②对广基底或丛簇状肺大疱切除，边缘应达正常肺组织并保持适当组织厚度，对于散在的肺小疱，予以电凝烧灼，以减少术后气胸复发。③肺尖部片状、膜状粘连带只要不影响手术观察、操作，无需松解粘连。应充分认识胸膜机械摩擦的重要性，行全胸膜固定，使壁层胸膜达到广泛充血并点状渗血，尤其须注意胸顶部胸膜粗糙化，有利于术后脏、壁层胸膜粘连，形成局部胸膜腔闭锁。④术中应仔细鼓肺试水，将胸腔镜调至适当视野，认真探查肺各部位，以及时发现肺漏气部位。对于慢性阻塞性肺气肿、间质性肺炎及肺条件差的患者，肺切割残缘可喷洒生物蛋白胶［6］。⑤手术结束前，在胸腔镜直视下，将胸腔引流管放置胸顶，胸膈角处置剪1～2个侧孔的胸引管，便于引流，术后复查胸部CT，发现早期肺不张时，应及时调整胸腔引流管或接持续低负压吸引，必要时纤维支气管镜探查吸痰，促进肺复张。

综上所述，我们认为严格掌握手术指征，充分完善术前检查及准备，制定全面、系统的治疗方案并结合患者个体化的选择，应用普通胸腔镜器械行单孔VATS治疗首次发作的原发性自发性气胸是安全、有效的。随着胸腔镜器械改进和手术技术的提高，我们相信单孔VAST在治疗首发性自发性气胸的适应范围将会进一步扩大，让更多的患者受益。

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