两种不同手术方式治疗胸腰椎结核的疗效分析

李太品 何阶清 姚元康 刘 奇

(贵州省铜仁市人民医院骨外一科，铜仁市 554300)

脊柱结核是最多见的肺外结核类型，结核病灶对脊柱结构的破坏可造成脊柱失稳、后凸畸形、脊髓神经损伤甚至瘫痪，致残率较高［1，2］。脊柱结核手术治疗的效果已得到广泛的认可，在积极使用抗结核药物化疗的基础上，病灶清除、植骨融合内固定手术已广泛应用于脊柱结核临床治疗，但事实上，脊柱结核的手术方式仍缺乏统一的规范［3］。现对我院自2007年2月至2014年5月采取不同手术方式治疗的81例胸腰椎结核患者资料进行对比，比较两种不同手术方式的优缺点及疗效，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取在我科采用病灶清除植骨融合内固定术治疗且符合手术适应证的81例脊柱结核患者为研究对象，均以胸腰背部疼痛为首发症状，其中64例有不同程度的乏力、纳差、午后低热、盗汗结核中毒症状，17例伴有不同程度神经功能障碍，32例伴有不同程度的后凸畸形，术前均行X线片、CT及MRI检查示病变椎体破坏或塌陷，椎间隙变窄或消失，临床诊断为脊柱结核，术后经病理检查确诊。根据手术方式的情况分为A、B两组，A组45例均行一期前路病灶清除植骨融合、内固定术;B组36例均行一期后路椎弓根钉棒系统内固定术，二期前路病灶清除植骨融合、内固定术。A组男31例，女14例;年龄(42．0±16．5)岁。B组男24例，女12 例，年龄(38．0 ±10．8)岁，两组患者年龄、性别、基本病情等临床资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2 术前准备 脊柱结核行手术治疗前，除了常规的术前准备外，术前交代患者卧床休息，予异烟肼、利福辛、链霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星四联或五联抗结核药物治疗2～4周，予2周以上营养支持治疗，待血沉(红细胞沉降率)＜60 mm/h，血红蛋白≥100 g/L，C反应蛋白呈下降趋势，对于合并较大腰背部寒性脓肿混台感染且体温升高者，应先穿刺引流控制混合感染;术前常规性行脊柱X线片、CT、肺部CT、脊柱MRI检查，糖尿病、高血压经治疗后血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重并发症，除外合并活动性肺结核、HIV感染。

1．3 手术方式

1．3．1 A组采用一期前路病灶清除植骨融合、内固定术。气管插管全麻满意后，胸椎结核采用经胸腔入路(T4～T10)，胸腰段(T11～L1)结核采用经胸膜腔外腹膜外胸腹联合切口或经胸腔腹膜外胸腹联合切口，腰椎结核采取经肾切口入路或倒“L”切口腹膜外入路。

1．3．2 B组采用一期后路椎弓根钉棒系统内固定术。二期前路病灶清除植骨融合、内固定术治疗:一期手术采取经后路椎旁间隙入路后路钉棒系统内固定术，术后待患者全身情况允许后，二期行前路病灶清除植骨融合内固定手术，二期手术入路方式同A组;两组病灶清除时均从椎体破坏或脓肿较大一侧进入，清除椎旁脓肿或腰大肌脓肿、肉芽肿、刮除破坏的椎体及椎间盘组织、死骨、干酪样组织，彻底清除结核病灶。对伴有脊髓受压者则需要行椎管内减压，解除脊髓压迫，对未累及椎管者，椎体后缘可不打开，以免结核病灶组织进入椎管，可能切除了一部分硬化壁下的反应骨后，直至脓肿壁及周围病灶区新鲜渗血，术中使用导尿管伸入脓腔，用双氧水及生理盐水进行加压冲洗，准备好植骨床，适当撑开上下健椎矫正后凸畸形，取自体三面皮质髂骨进行支撑植骨，如长节段缺损可使用钛网作为植骨材料。然后在上下健椎侧前方安装脊柱前路钉棒系统内固定装置，并进行适度纵向加压锁紧，彻底止血后，冲洗伤口并放置引流管，病灶处洒入链霉素、异烟肼、利福平各1支，逐层缝合关闭伤口。

1．4 术后处理 术后夹闭引流管2 h后开放，术后待24 h引流量＜50 mL拔除伤口引流管，常规抗生素预防感染，卧床休息2～4周及佩戴支具保护脊柱制动;继续规律抗结核药治疗(1～1．5年)，术后半年内每个月、半年后每3个月、1年后每6个月、2年后每1年随访一次复查1次X线片或CT，并测量后凸角度数。

1．5 术后观察指标 ①手术时间、术中输血量、手术前后血沉、C反应蛋白、并发症发生情况;②影像学观察指标包括术前、术后Cobb角、植骨融合、内置物情况;③术后神经功能评级情况;④临床症状，包括结核的毒性症状，疼痛，生活、工作的能力恢复情况。

1．6 统计学分析 采用SPASS 13．0统计软件分析，计量资料以(±s)表示，组间采用t检验;计数资料采用χ2检验，等级资料比较用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 效果 随访时间6～36个月，平均(17．6±6．2)个月，所有患者术后未出现严重并发症，无结核复发、内固定失败、植骨未愈合病例出现。术后有2例并发气胸，经积极胸腔穿刺抽气或闭式引流术对症处理后治愈，术后病理检查回报均确诊为结核，术后1～3个月结核中毒症状、胸腰背部疼痛症状缓解或消失;随访过程中有3例慢性窦道形成。

2．2 手术时间和术中输血量比较 两组手术时间、术中输血量比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中输血量比较 (±s)

表1 两组患者手术时间、术中输血量比较 (±s)

组别 n 手术时间(min) 术中输血量(mL)A组45 186．0 ±90．1 850．9 ±400．1 B 组 36 200．1 ±51．7 880．6 ±449．7 t值 0．834 0．314 P值0．391 0．718

2．3 血沉、C反应蛋白比较 两组患者术后血沉、C反应蛋白均明显下降，B组下降更为明显。两组术后6个月后血沉、C反应蛋白比较，差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表2。

表2 两组患者术前、术后6月后血沉、C反应蛋白比较 (±s)

表2 两组患者术前、术后6月后血沉、C反应蛋白比较 (±s)

组别 n 血沉(mm/h)C反应蛋白(mg/L)术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值A 组 45 50．1 ±30．5 15．3 ±6．2 7．501 0．000 74．0 ±31．3 1＞0．05 ＜0．05 0．562 ＜0．05 5．5 ±5．8 12．328 0．000 B 组 36 42．2 ±20．0 18．2 ±15．0 5．760 0．001 70．5 ±19．9 10．2 ±8．9 16．597 0．000 t值 1．401 1．088 0．582 1．021 P值

2．4 并发症发生率、植骨融合时间比较 A组植骨融合时间(8．4±3．1)个月，B 组植骨融合时间(5．2 ±1．1)个月，A组植骨融合时间长于B组，两组比较，差异有统计学意义(t=5．897，P=0．001)。术后两组均无内固定失败，A组并发窦道形成1例、气胸2例，B组并发窦道形成2例，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2．220，P=0．143)。

2．5 Cobb角比较 两组术前、术后6个月 Cobb角比较，术 前 A 组 Cobb 角 (23．5 ± 2．1)°，B 组(25．1 ±1．5)°，术后6 个月 Cobb角 A 组(11．1 ±0．8)°，B 组(5．4±1．6)°，A 组术前、术后比较，差异有统计学意义(t=2．121、P=0．037)，B 组术前、术后比较差异有统计学意义(t=3．207、P=0．001)，两组手术方式术后6个月Cobb角度比较，差异有统计学意义(t=2．836，P=0．004)，B组术式在矫正畸形方面明显优于A组术式。

2．6 神经功能Frankel分级比较 B组术后Frankle评分E级高于A组。两组手术方式术前与术后6个月Frankel评分比较，差异均有统计学意义(P＜0．05)，两组手术方式之间术后6月Frankle评分比较，差异无统计学意义(u=0．374，P=0．704)。见表 3。

表3 两组手术方式术前、术后6月Frankle评分比较

3 讨论

脊柱手术的目的是清除结核病灶，解除脊髓压迫，恢复脊柱的稳定性，矫正或防止畸形的发展［4，5］，一期前入路病灶清除植骨融合内固定术式是当前脊柱结核外科治疗的常规选择，但也存在着一定的争议［6，7］，争议的核心内容是手术入路、结核病灶清除术式、内固定方式。

有学者认为［6，7］，前路手术不仅可在直视下彻底清除病灶，同时可进行椎管减压、植骨融合和内固定，不破坏脊柱结核的正常后柱结构，保留了脊柱结核仅存的生物力学稳定性。但也有学者提出，单纯后路术式是一种安全有效、简便快捷的手术方式，在后凸畸形、矫正、住院费用、住院时间、手术时间以及术中出血量等方面明显优于前后路联合术式［7］。Jain等［8］认为，前路撑开的内固定操作对于结核病程较长的患者(3～6个月以上)是很危险的。因为脊柱结核后凸畸形的生物力学原理在于前方椎体的破坏、塌陷，高度的丢失，从而也使得后方脊髓受到了牵引。如果在矫形的过程中暴力的从前方撑开而不是从后方压缩，极易对脊髓造成不可逆的损害。

本研究结果显示，两种不同手术方式治疗胸腰椎结核均能获得较满意的疗效，一期前路病灶清除植骨融合、内固定组与分期行后路椎弓根钉棒系统内固定术，前路病灶清除植骨融合、内固定组比较:平均手术时间、平均术中输血量、术前、术后6个月后血沉、C反应蛋白、术后6个月神经功能Frankel分级、并发症发生率无明显差异，但是术后植骨融合时间后者(一期后路椎弓根钉棒系统内固定术，二期前路病灶清除植骨融合、内固定术)明显短于前者(一期前路病灶清除植骨融合、内固定组)，后者后凸畸形矫正情况优于前者。虽然后者采取分期两次手术的方式，但两组手术方式的平均手术时间、术中输血量无明显差异。笔者认为可能原因如下:①先一期行后路椎弓根钉棒系统内固定手术过程中行撑开已矫正后凸畸形，减少了二期手术术中复位矫正畸形手术步骤时间;②行后路内固定能有效撑开椎间隙并能很好地维持椎间隙高度，有利于前路进行病灶清除、减压和植骨，缩短了手术时间，相应也减少了术中输血量。坚强内固定是近年来脊柱结核外科治疗的重要进展，坚强内固定能够矫正畸形和稳定脊柱，有利于彻底清除无血运结核病灶、提高化疗效果和缩短化疗时间［9］，脊柱稳定性重建早期依靠内固定、后期为自身植骨融合，术后早期的脊柱稳定性为为植骨融合创造了有利条件。本研究通过对两组不同手方式术后植骨融合时间、术后后凸畸形矫正情况进行对比，发现分期手术组(一期后路椎弓根钉棒系统内固定术，二期前路病灶清除植骨融合、内固定术)植骨融合时间、矫正畸形效果优于单纯前路内固定组。考虑有如下原因:① 使用后路椎弓根固定，三柱固定稳定性较好，符合脊柱内定的生物力学要求;②后路椎弓根螺钉主要应力作用于椎弓根，椎体结核病灶常位于椎体前中柱，通常不影响内固定的牢固程度。故对于伴有后凸畸形脊柱结核的手术治疗，可优先考虑一期后路椎弓根钉棒系统内固定术，二期前路病灶清除植骨融合、内固定术。

综上所述，在脊柱结核外科治疗过程中，临床上可根据不同患者的具体情况选择合适的手术方式，提高手术效果，降低手术风险。

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