A型肉毒毒素联合曲安奈德治疗增生性疤痕的临床观察*1

程　鹏

(中山市黄圃人民医院烧伤创疡科，广东 中山　528429)

A型肉毒毒素联合曲安奈德治疗增生性疤痕的临床观察*1

程鹏

(中山市黄圃人民医院烧伤创疡科，广东 中山528429)

摘要：目的观察A型肉毒毒素联合曲安奈德治疗增生性疤痕的临床效果。方法增生性疤痕患者46例，按照随机原则分为观察组和对照组各23例，对照组注射50 mg曲安奈德与2%利多卡因混合液，观察组先在增生性疤痕表面涂利多卡因软膏行表面麻醉，1h后注射A型肉毒毒素，2周后注射曲安奈德液。随访6个月，采用可视对比评分量表(Visualanalogyscale，VAS)对患者痛痒症状变化进行评分，统计两组效果满意度，并对比两组治疗结果。结果治疗后两组VAS值均下降，但自第1次注射完曲安奈德液后，观察组与对照组之间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)；观察组自第2次注射后其效果满意度明显高于对照组(P<0.05)，且疗程结束后其效果满意度仍保持高水平，而对照组则呈现下降趋势；治疗后随访6个月结束，观察组总有效率为95.7%，明显高于对照组的69.6%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论A型肉毒毒素联合曲安奈德治疗已发生的增生性疤痕具有一定的治疗效果，可有效抑制瘢痕增生，减轻痛痒症状，且副作用小，具有较高的安全性，值得推广应用。

关键词：A型肉毒毒素；曲安奈德；增生性疤痕；VAS评分

疤痕形成是机体受到创伤后创面愈合过程中一个复杂的动态过程，在这个过程中，成纤维细胞过度增殖和分泌胶原，导致增生性疤痕的产生，常见于深Ⅱ度以上切割伤、灼伤和感染等[1,2]。增生性疤痕的主要临床症状为疤痕病变高于周围正常皮肤，局部质硬、增厚，早期主要表现为痛痒症状，持续数月或数年后，疤痕退化，痛痒症状消失。目前，增生性疤痕药物治疗包括激素类药物、A型肉毒毒素、胶原酶、抗肿瘤药、脂肪干细胞等，曲安奈德是常用激素类药物，用于治疗疤痕效果明显，有研究证实局部注射A型肉毒毒素能有效减轻瘢痕增生，减轻早期增生性疤痕患者痛痒症状，使疤痕发生萎缩、软化，使手术获得更加美容效果。我院2013年12月~2014年12月采用A型肉毒毒素联合曲安奈德治疗增生性疤痕患者，取得了满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2013年12月-2014年12月于我院美容外科接受治疗的增生性疤痕患者46例，其中男21例，女25例，年龄18～46岁，平均(27.5±4.3)岁；均为不同原因创伤后早期增生性疤痕，病程1～6个月，皮损面积1.2 cm×1 cm～5.2 cm×2.2 cm。所有患者均无A型肉毒毒素使用禁忌症，排除肝肾功能障碍、免疫系统系统、糖尿病、高血压等慢性疾病。按照随机原则将46例患者分为观察组(曲安奈德+A型肉毒毒素治疗)和对照组(曲安奈德治疗)各23例，两组在性别、年龄、病程、疤痕面积等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

酒精消毒疤痕局部皮肤，1 ml注射器套取30G针头，间隔1 cm将比例为1∶1的50 mg曲安奈德与2%利多卡因混合液注射到对照组患者增生性疤痕局部组织内及真皮下，曲安奈德注射剂量以5 mg/cm2为宜，最大剂量不超过80 mg，每2周注射1次，每个疗程5次。观察组首先在增生性瘢痕表面涂利多卡因软膏行表面麻醉，1h后消毒注射肉毒素，采用多点注射，1U/点，每点间隔1 cm，2周后用高压注射器注射曲安奈德液，2 mg/cm，一次不超过50 mg，注射完毕后，局部压迫止血，并嘱咐患者保持治疗处的清洁和干燥24 h。

1.3 疗效评价

治疗前，每次治疗后一周、一个疗程完成后1、3、6个月，采用可视对比评分量表(VAS)进行评分，评估患者痛痒症状变化情况，0分表示无痛痒，100分表示痛痒最严重。随访各个时期评价患者对治疗效果满意度，0分表示无效，1分表示有所改善，2分表示改善，3分表示明显改善。治疗结束后没半个月观察患者疤痕颜色、厚度及质地变化情况直至随访结束，疗效判定标准：显效：疤痕变平变软，与周围皮面相平，皮损颜色接近于正常皮肤，痛痒症状消失；有效：疤痕变薄变软，疤痕复发增厚小于原疤痕厚度10%，颜色暗红，痛痒症状消失或显著减轻；无效：疤痕复发，颜色鲜红，厚度大于原疤痕厚度20%，质地硬，瘙痒症状无明显消退，部分加重。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0软件包对所有数据进行处理，计数资料采用检验，计量资料采用t检验，VAS值及疗效评分以均数±标准差(±s)表示，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1VAS评分情况

治疗前，观察组和对照组VAS评分分别为(79.2±13.6)分、(78.1±12.7)分，比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组VAS评分均下降，第1次曲安奈德液注射后，观察组VAS评分为(38.6±9.2)分，明显低于对照组的(45.3±10.5)分，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。自第1次注射后，观察组与对照组VAS评分比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，但至疗程结束后1个月，对照组VAS评分缓慢上升，提示复发，观察组则一直保持在较低水平。第2次注射至疗程结束后6个月两组VAS评分情况见表1。

表1　两组第2次注射至疗程结束后6个月VAS评分变化(±s，分)

表1　两组第2次注射至疗程结束后6个月VAS评分变化(±s，分)

组别第2次第3次第4次第5次随访1月随访3月随访6月观察组28.9±9.827.3±6.224.5±3.624.2±4.723.4±5.824.7±4.324.8±3.9对照组37.9±9.032.8±6.130.1±4.130.9±5.231.8±5.039.6±6.549.2±7.3

2.2患者对治疗效果满意度 经过治疗，两组患者痛痒症状明显减轻，患者对治疗效果满意程度逐渐升高，第1次曲安奈德液注射后观察组与对照组患者对治疗效果的满意度分别为(1.6±0.8)分和(1.5±0.9)分，比较差异无统计学意义(P>0.05)。随着注射次数的增加，两组患者满意度不断增加。自第2次注射后至疗程结束后6个月，观察组患者对治疗效果满意度明显高于对照组(P<0.05)。疗程结束后1个月，观察组患者对治疗效果满意度仍保持高水平，而对照组则呈现下降趋势。具体见表2。

表2　两组第2次注射至疗程结束后6个月患者对治疗效果满意度变化(±s，分)

表2　两组第2次注射至疗程结束后6个月患者对治疗效果满意度变化(±s，分)

组别第2次第3次第4次第5次随访1月随访3月随访6月观察组2.2±0.42.6±0.52.9±0.83.3±0.33.6±1.23.7±0.93.5±0.7对照组1.7±1.72.0±1.62.1±0.82.7±0.92.8±0.72.4±0.31.9±0.7

2.3治疗结果 随访6个月，至随访结束，观察组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组治疗效果比较[n(%)]

3讨论

增生性疤痕是主要是因为创伤累及了真皮深层，疤痕愈合后，真皮层胶原纤维排列紊乱，成纤维细胞过度增殖，胶原沉积，此类疤痕在深度灼伤感染及切割伤中比较常见。增生性疤痕的主要临床症状为疤痕病变高于周围正常皮肤，局部质硬、增厚，形状不规则，早期主要表现为痛痒症状，当环境温度升高、患者情绪出现波动或进食辛辣刺激性食物时，灼痛和瘙痒感会加剧，持续数月或数年后，疤痕退化，痛痒症状消失[3]。

以往研究表明，对于增生性疤痕患者所出现的痛、痒症状，实际上为同一种感觉，只是表现不同。在正常情况下，经过外界刺激，皮肤内C类神经元兴奋，进而释放P物质，使冲动向中枢传导，出现痛觉。而在病理条件下，皮肤C类神经元兴奋阈值大大降低，哪怕是轻微的刺激也会促使P物质释放，将冲动向中枢传导，进而产生痒觉，与此同时，P物质的释放还会5-HT、组胺等物质的释放，与肥大细胞、血小板相邻的神经末梢被刺激，产生痛痒感，最终产生恶性循环[4]。另外，增生性疤痕组织中神经肽P物质神经纤维分支复杂，且相较于正常皮肤，其肥大细胞数量明显增加，这些都与疤痕的增生和痛痒有着密切关系。

目前，增生性疤痕药物治疗包括激素类药物、A型肉毒毒素、胶原酶、抗肿瘤药、脂肪干细胞等。曲安奈德液是一种很强的糖皮质类固醇激素，能防止胶原纤维的合成，加速胶原纤维分解退化[5]，因而常被用于治疗疤痕增生，并用于防治疤痕复发，但由于该药物不能抑制感觉神经末梢释放P物质，这可能是用该药治疗增生性疤痕后顽固性痛痒产生的重要原因。A型肉毒毒素属于神经毒性药物，可作用于胆碱能神经末梢，通过拮抗钙离子作用干扰乙酰胆碱从运动神经末梢的释放，抑制肌纤维收缩，导致肌肉松弛麻痹[6]。最近研究发现，A型肉毒毒素具有抑制疤痕增生的作用，能有效减轻早期增生性疤痕患者痛痒症状，使疤痕发生萎缩、软化，使手术获得更加美容效果，而先注射A型肉毒毒素，过2周左右，增生性疤痕变软，曲安奈德更容易注射进去，并发挥更好效果。

基于以上原理，本研究将A型肉毒毒素与曲安奈德液联合使用，治疗23例增生性疤痕患者，并将其与单纯应用曲安奈德混悬液治疗的23例患者做对照，结果表明，治疗后两组VAS评分均下降，但自第1次注射后，观察组与对照组VAS评分比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，至疗程结束后1个月，对照组VAS评分缓慢上升，提示复发，观察组则一直保持在较低水平。在满意度方面，经过治疗，两组患者痛痒症状明显减轻，随着注射次数的增加，两组患者满意度不断增加，但自第2次注射后至疗程结束后6个月，观察组患者对治疗效果满意度明显高于对照组(P<0.05)，疗程结束后1个月，观察组患者对治疗效果满意度仍保持高水平，而对照组则呈现下降趋势，说明观察组患者对此次治疗效果更为满意。在最终治疗结果方面，观察组总有效率为95.7%，明显高于对照组的69.6%，差异具有统计学意义(P<0.05)。以上说明对照组近期疗效和满意度较好，但对于控制疤痕复发还存在一定困难，而观察组采用A型肉毒毒素联合曲安奈德治疗增生性疤痕，见效快，治愈率高，能明显减轻疤痕痛痒症状，降低复发率，治疗效果明显高于对照组，且两组具有显著性差异。综上，A型肉毒毒素联合曲安奈德治疗已发生的增生性疤痕具有一定的治疗效果，值得在临床上推广应用。

参考文献：

[1]李庆霞,聂庆盛,李栋梁.超脉冲CO2激光点阵疗法联合曲安奈德治疗增生性瘢痕的疗效观察[J].激光杂志,2012,33(05):63.

[2]周俊,马慧群.瘢痕的临床类型及治疗进展[J].中国医学文摘,2015,32(01):16-23.

[3]王小玉,王小琴,刘琰,等.面部小面积瘢痕手术切口早期应用A型肉毒毒素注射联合强脉冲光照射的临床效果[J].实用皮肤病学杂志,2013,6(05):271-273.

[4]李春莲.A型肉毒毒素联合醋酸曲安奈德治疗增生性瘢痕的临床体会[J].局解手术学杂志,2014,23(06):681-682.

[5]吴美水,陈美霞,林世英.曲安奈德益康唑乳膏治疗重度红臀的疗效观察[J].泰山医学院学报,2012,33(07):531-532.

[6]栾迎春.A型肉毒毒素防止面部美容切口瘢痕增生的效果观察[J].中国医疗美容,2015,5(02):44-45.

作者简介：程鹏(1978—)，男，广东中山人，主治医师，主要从事临床烧伤创疡工作。

中图分类号：R628

文献标识码：A

文章编号：1004-7115(2015)04-0390-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.010

(收稿日期2015-1-17)

Botulinum toxin A joint QuAn Ned clinical observation for the treatment of hyperplastic scar

CHENGPeng

(Zhongshan Huangpu People's Hospital of Burns Branch,Zhongshan 528429,China)

Abstract:Objective: To investigate botulinum toxin type A clinical effect of triamcinolone acetonide hypertrophic scarring. Methods: 46 cases of patients with hypertrophic scars, according randomly divided into two groups and the control group of 23 cases in the control group was injected with 50mg of triamcinolone acetonide and lidocaine 2% was observed in the first group of hypertrophic scars coated lidocaine due to surface anesthesia ointment, 1h after injection of botulinum toxin type A, two weeks after the injection of triamcinolone acetonide solution. Followed for 6 months, using visual contrast rating scale (Visualanalogyscale, VAS) for itching symptoms in patients score, statistics groups effect satisfaction, and compare the results of the two groups. Results: After treatment VAS values ??were decreased, but since the first injection of triamcinolone acetonide was finished, the difference between the study group and the control group were statistically significant (P <0.05); observation group from the 2nd After injection of the effect of satisfaction was significantly higher (P <0.05), and after the end of treatment effect satisfaction remains high level, while the control group showed a downward trend; followed for 6 months after treatment ends, there is always the observation group efficiency 95.7%, significantly higher than 69.6%, the difference was statistically significant (P <0.05). Conclusions: Hypertrophic scars Botulinum toxin type A joint triamcinolone acetonide has occurred has a therapeutic effect, can effectively inhibit scar, reduce itching symptoms and side effects, with high security, should be widely applied.

Key words:botulinum toxin A; triamcinolone acetonide; hyperplastic scar; VAS score