一例儿童选择性缄默症的辅导案例

胡娜

小Y，4岁男孩，幼儿园小班就读。最近一年，小Y在家与家人可正常交流，但在学校及其他场合，不管是对老师、同学还是陌生人，均沉默不语。父母因此前来求助。

一、初步诊断

初次见面时，小Y对咨询师的问话、逗引、游戏提议，均无反应，大多数时候都执拗地僵持在原地，显得紧张不安，但对沙盘表现出一定的兴趣。面对正在玩沙盘的另一同龄小男孩，半小时中始终独自玩耍，未流露出与同伴交往的意愿，且对男孩主动的交流及搭讪，均无反应。

根据小Y的表现及症状，初步诊断为“儿童选择性缄默症”。儿童选择性缄默症，是指儿童在某些需要言语交流的场合（如有陌生人或人多的环境）持久地“拒绝”说话，而在其他场合言语正常的一种临床综合症。患儿常伴随以下个性特征：极端羞怯、社会性孤独（社会隔绝）、过度依赖父母、爱发脾气、有反抗行为等。

二、原因分析

1.生物学原因

（1）家族遗传方面：外公性格内向，几乎不与人交流，可考虑家族遗传因素对孩子的影响。

（2）个性因素：孩子病前性格细腻、敏感、胆小，羞涩、容易紧张。

2.社会及环境原因

（1）家庭教养方式的问题。首先，孩子从小由外婆带大，外婆较为强势，过度关注孩子的安全，总是希望孩子呆在较为安全熟悉的环境中。这种对安全的焦虑无形中传递给孩子，当孩子远离熟悉的环境时就会变得紧张不安，于是躲在自己的小世界中，避免与周围的人交流，以维持自己的安全感需要。其次，外婆平常对孩子包办较多，孩子应做的事，经常由外婆替代完成，造成孩子交往能力较弱。最后，父母对孩子较为焦虑担心，无形中强化和放大了孩子的“沉默”行为，加重了孩子的紧张感，使问题愈发严重。

（2）学校负性生活事件的影响。

小Y的班主任是位五十多岁的女老师，对小Y多次引导无果后，认为他是个不会说话的怪孩子，对他开始不管不问。老师的态度影响了其他学生对于小Y的看法。有一次小Y在洗手间上厕所时，竟然被同学推倒在地。这些负性生活事件使得小Y更加排斥学校，抗拒说话。

三、咨询过程

1.改变父母的教养方式

（1）调整自身心态。帮助家长了解“儿童选择性缄默症”，心理上接受在较长一个阶段里“孩子在某方面是特别的”这一事实。

（2）为孩子营造安全的家庭氛围。将孩子的主要教育者和陪伴者，由外婆逐渐过渡到父母（两个月后，在小Y父母的沟通安排下，外婆暂时回了湖北老家）。同时，由于孩子对妈妈较为依赖，且性格羞怯、细腻，因此建议父亲多与孩子相处。父子一起尝试一些略显激烈的活动，如踢球、跑步等，以唤醒孩子内心沉睡的男性力量。

（3）每周至少让小Y与同伴接触2-3次。交往时，父母少干涉、多观察，尊重孩子的缄默，适时帮助孩子解读同伴的“社交语言”，激发孩子主动交流的愿望。

2.开展沙盘治疗

由于小Y与咨询师交流存在困难，且对沙盘表现出强烈的兴趣，因此拟通过沙盘游戏实施治疗。

咨询期间，小Y在咨询师的陪同下，完整做个体沙盘游戏四次。尽管几次沙盘无法窥其全貌，但我们仍可以从中发现小Y的转变。

通过观察小Y在沙盘制作过程中的表现和变化，咨询师作出如下分析和思考：

（1）从进入沙盘的过程来看

第一次沙盘制作时，咨询师在开始10分钟后才参与进来，当时沙具基本摆放就位，小Y已开始沙盘游戏，故咨询师感受不太明显。

第二次，小Y进入沙盘制作的过程非常艰难。孩子进入沙盘室后，在长达15分钟的时间里，始终站在沙架旁边，不说话也不动，却又不肯离开沙盘室，对咨询师各种诱导均不回应。最后，咨询师建议妈妈主动向前，与其随意聊聊沙架上的玩具。妈妈指着沙架一排一排地问：“（你喜欢的）是在这吗？”小Y摇摇头，直至问到最上面一排摆放建筑物的沙架时，小Y才露出笑容，并点点头。此时进入沙盘室已20分钟。

第三次，小Y主动拉妈妈进入沙盘室。当咨询师指着沙盘“惊讶”地说：“小Y，快来看啊，这里面好像有东西哎！”小Y犹豫了一下，随即跑到沙盘旁边。咨询师从沙里摸出个玩具，小Y呵呵笑了起来，并主动帮咨询师把玩具摆放在沙架上，然后开始沙盘游戏。妈妈在这期间离开了咨询室，小Y看了一眼，未作反应。

第四次沙盘制作时，无需咨询师作任何介绍和诱导，进入过程更快也更放松。

（2）从对沙的使用和玩具的选择来看

沙的使用象征着来访者心理能量的转移和变化；玩具则是来访者意识或无意识的心像表现和象征语言。

在前两次的沙盘制作中，小Y对玩具的选择和摆放并没有表现出太大的兴趣，而是专注于铲沙、装沙、运沙等活动。在这一阶段，沙是主角，玩具是配角，小Y对沙的使用及玩耍，范围和幅度都很大。借助流动的沙，我们似乎能感受到他内在生命的自然流动，以及身心在与沙的互动中逐渐放松下来。

在后两次沙盘制作中，小Y的注意力逐渐从沙转移到玩具上来。在第三次沙盘制作，唯一选择的玩具是公安局大楼。对这一玩具的偏爱及掩埋，可见其内心的封闭和安全感的缺失，或许跟记忆中的某个片段或难解的情结相连。第四次沙盘制作，玩具的选择不管是数量还是类别上，都明显增多。前半段，挑选了天平、蓝色火箭、桌椅、食物等玩具放入沙盘；后半段，相继拿走玩具，挖出水和山，细致摆放出一群围成圈的绿色小人。沙盘中，食物可能象征着对创造的肯定和回报，是成就感的表现；桌椅、杯盘、茶壶构成了交流活动的场景；水的出现，显现出生命内在涌动的能量；而首次出现的人物形象——警察和战斗的小人，传达出寻求安全感、渴望交流，内心存在冲突等信息。

（3）与咨询师的互动来看

沙盘制作过程中，小Y与咨询师的互动，既体现出咨访关系的变化，又可表明小Y在人际交往中的进步和变化。

第一次，小Y与咨询师无任何交流，且回避与咨询师的身体接触甚至是间接接触（离咨询师较远，不碰咨询师碰过的玩具），对咨询师的问话，只是点头表示同意；第二次，仍无交流，与咨询师单独相处时，较为紧张不安；第三次，在与咨询师的沟通中，反应准确而迅速，较少出现不理睬的情况；第四次，孩子主动打破了与咨询师之间的界限（取沙架上咨询师刚刚整理过的玩具），第一次与妈妈就沙盘游戏进行对话和交流，第一次用语言回答咨询师的问话。

第三次沙盘完成后的对话：

咨询师：玩得开心吗？

（小Y点头。）

咨询师：喜欢这个公安局大楼吗？

（小Y点头。）

咨询师：我看到你把这个大楼埋到沙里？

（小Y不语。）

咨询师：埋在沙里会比较舒服吗？

（小Y不语。）

咨询师：是因为觉得在沙里比较安全和舒服，所以才把喜欢的东西埋在沙里吗？

（小Y点头。）

第四次（最后一次）沙盘完成后的对话：

咨询师考虑到孩子跟妈妈交流较为顺畅，于是将想要了解的内容写在纸上，请妈妈与小Y对话，咨询师在一旁观察倾听。

妈妈：我应该怎么看？哪里是正面？

（小Y不回答，但把小人转了一个方向，全部头朝外。）

妈妈：这群小人在干嘛？

小Y：在打仗。

妈妈：他们在跟谁打仗啊？

小Y：（拿了三个警察放在沙盘的边沿上）跟这三个警察。

妈妈：那最后他们谁赢了呢？

小Y：我不告诉你！

咨询师：那我们来猜猜，好不好？我猜是这群好人赢了。妈妈呢？

妈妈：我猜是警察赢了。

小Y：哈哈，你（指着咨询师）猜对了！

妈妈：我们一起为沙盘起个名字好吗？（重复数次）

小Y：不要啦，我不知道叫什么。

咨询师：他们既然在打仗，就叫打仗行吗？

小Y：不好，我真不知道叫什么啊！

游戏结束时，咨询师为沙盘拍照，小Y请妈妈也拍张照片，并恋恋不舍地看着这群围成圆形的小人。妈妈笑着说：“是不是觉得太好看了，舍不得把他们放回去了？”小Y笑着点点头。

3.创造良好的校园环境

了解情况后，班主任主动提出要参与咨询，这对于小Y的恢复，无疑是极为有利的。老师与咨询师沟通后，决定在以下几个方面作出努力：

（1）将重点放在与孩子建立亲密的关系，让孩子感觉老师喜欢他、爱他，并能逐渐与老师轻松相处。

（2）为孩子创造开口说话的机会，从易到难，缓慢推进这一过程。孩子不开口时，不施加压力，顺其自然，避免让孩子处于紧张、焦虑的状态。不在其他小朋友面前强调孩子的沉默行为，相反，偶尔将之视为优点，并在全班同学面前加以鼓励。

（3）安排活泼健谈、乐于助人的小朋友与小Y结成互助小组，一起学习、玩耍，甚至可以在老师的带领下去小Y家做客，把学校环境延伸到家庭中，让小Y在放松的环境中与同学自在相处。

本次咨询过程从2014年3月开始，至11月结束，历时8个月，共咨询13次。最后一次咨询时，孩子表现得较为放松，与咨询师尽管没有眼神交流，但能在父母在场时，简单回答咨询师的问话。8个月后回访，了解到孩子发展良好，愿意跟小朋友玩，能进行正常的语言交流。

四、反思

儿童选择性缄默症病因复杂，且由于来访者存在交流障碍，常使咨询师无从下手，鉴于此，可一方面从家庭治疗的角度出发，改善不健康的家庭环境和家庭关系，为儿童创造交往的机会和适宜的家庭环境；另一方面，对孩子采用不以语言为媒介的沙盘治疗，为儿童提供安全表达和探索自我的空间，使无意识的内容意识化，实现深层次的心理治愈；同时寻求学校老师、同学的参与和支持，为孩子创造良好的校园环境。三管齐下，让孩子感觉安全，愿意说话，主动交流。

尽管小Y的问题已显著改善，但要完全恢复，还需父母和老师保持耐心，继续努力。

（作者单位：常州市中小学心理健康服务中心

江苏常州 213000）

责任编辑 徐向阳