美蓝腋尾部注射示踪哨兵淋巴结定位及检测在早期乳腺癌治疗中的应用

王 帅 尚春力 孙宝杰

（辽宁省阜新市第二人民医院(妇产医院)外科，辽宁 阜新 123000）

美蓝腋尾部注射示踪哨兵淋巴结定位及检测在早期乳腺癌治疗中的应用

王 帅 尚春力 孙宝杰

（辽宁省阜新市第二人民医院(妇产医院)外科，辽宁 阜新 123000）

目的研究乳腺腺体腋尾部注射美蓝示踪哨兵淋巴结法及哨兵淋巴结活检（SLNB）的临床应用。方法应用美蓝腋尾部注射法对44例乳腺癌患者行SLNB，随后行乳腺癌改良根治术。结果哨兵淋巴结SLN的检出率为93.2%，准确性为88.2%，敏感性为93.8%，假阴性率为11.8%，SLNB与ALND阳性率比较无统计学差异。结论美蓝腋尾部注射示踪哨兵淋巴结技术可应用于临床，SLNB活检可用于预测腋窝淋巴结转移情况。

哨兵淋巴结；乳腺腋尾部注射；乳腺癌

乳腺癌发病率较高，是威胁女性健康的严重疾病之一，目前手术治疗仍是其主要的治疗手段。传统的根治术腋窝淋巴结清扫，术后的并发症发生率较高，对患者术后造成的心理及生理影响极大[1]，对乳腺保留要求强烈的患者尤甚。目前，乳腺癌哨兵淋巴结检测技术较广泛应用于临床，但对于该技术的应用价值存在较大争议。有人认为该技术可降低手术对患者的创伤[2]；但由于假阴性的存在致使其不能完全替代ALND[3]。从2013年1月至2014年8月，我科对44例术前分期为Ⅱ期及Ⅱ期以下[4]单发肿瘤的乳腺癌患者进行SLNB以探讨该技术在乳腺癌手术治疗中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：44例患者均为女性，术前诊断均考虑为Ⅱ期或Ⅱ期以下的早期乳腺癌，年龄33～71岁，所有病例均单发，术前未行放疗或化疗，肿瘤大小在1.5～5.0 cm，位于外上象限31例，外下象限8例，内上象限3例，内下象限2例，术前行肿物切除或穿刺细胞学确诊17例（38.6%），术中冰冻检查确诊27例（61.4%），术后病理回报：浸润性导管内癌21例，浸润性小叶癌10例，黏液腺癌8例，鳞状细胞癌5例。

1.2 操作方法简述：将1%亚甲蓝注射液3 mL在乳腺腋尾部适当位置视其大小分2～3点，腺体深部均匀注射，并于局部按摩5～10 min后手术，于腋窝处沿皮纹取小切口寻找蓝染的淋巴管，依蓝染淋巴管走向找到一端着色的蓝染淋巴结或者是位于蓝染淋巴管末端尚没有被染色的淋巴结定为SLN，将其游离后再按改良根治术切除乳腺，清扫腋窝脂肪及淋巴结。术毕将SLN及腋窝清扫的所有淋巴结行病理检查。

1.3 统计学方法：所得数据录入SPSS 17.0软件，采用χ2检验进行统计分析，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

44例患者成功检出哨兵淋巴结转移者41例，检出率为93.2%；共检出哨兵淋巴结74枚，每例检出SLN 1～4枚，平均1.80枚，19例检出1枚，13例检出2枚，7例检出3枚，2例检出4枚；其中病理证实哨兵淋巴结有癌转移15例，无转移26例。术后检出淋巴结共计392枚，每例检出4～13枚，检出病理证实有癌转移17例，无癌转移27例；2例患者其中1例未检出哨兵淋巴结，而第二组淋巴结术后病理证实为转移阳性；另1例哨兵淋巴结未见转移，而其他组淋巴结术后病理证实为转移阳性。SLNB准确性为88.2%，敏感性为93.8%，假阴性率为11.8%。以上计算参照美国Louisille大学对SLNB技术的评价标准计算[5]。见表1。

表1 SLNB与ALND病理结果比较

3 讨 论

所谓哨兵淋巴结又称前哨淋巴结，是指收纳某器官或组织区域淋巴液的第一站淋巴结，从临床角度来说即引流某一原发性肿瘤的第一站淋巴结，乳腺癌SLN即为乳腺癌癌细胞转移的第1站淋巴结[6]。

3.1 示踪定位方法讨论：活检的关键问题之一是如何找到前哨淋巴结。目前较为流行的方法有核素法、染料法及二者联合使用法。核素法常用99Tcm为示踪剂，使用40～1000 nm的混合硫胶体颗粒有助于达到理想的示踪效果。由于核素显影的时间较长，因此需在术前2～24 h进行注射。染料法通常采用的示踪剂有亚甲蓝、专利蓝、异硫蓝等。研究表明：核素法与染料法二者同时联合运用可进一步提高乳腺癌前哨淋巴结的检出率[7]。由于亚甲蓝价格便宜，使用安全且方便，染料获得较为便利，在临床中应用较为广泛。本研究基于如上原因，也选用亚甲蓝作为示踪剂，所有患者未出现任何不适反应，而且未给患者增加额外的治疗费用；研究结果未受到明显影响。另外，有学者主张将所有可疑为前哨淋巴结的淋巴结一并送检，包括蓝染淋巴结、热点淋巴结、蓝染淋巴管指向的淋巴结，这样可提高SLN的检出率。也有学者行基因搜索技术，通过对淋巴结的系统排序，识别真正的SLN，但费用比较昂贵[8]。

关于示踪剂注射的问题，目前较为流行方法是乳晕四周皮下或肿块周围皮下4点注射。该方法的理论基础是乳晕下淋巴系统较为丰富及内乳区淋巴结主要是来源于乳房后方的淋巴管；但是尚未见有人对这种方法及理论的相关性做出系统研究。在本次研究中，我们采取的方法是在乳腺腋尾部腺体深部注射。腋尾部是乳腺伸向腋窝部位的正常腺体组织，是离哨兵淋巴结最近的乳腺结构，在该位置行深部注射示踪剂，理论上是会直接回流到腋窝淋巴组织的，且对于腋窝第一站淋巴结选择，应该是最直接的部位；尤其对于那些肿瘤本就生长在腺尾部或副乳的患者，本质上已经相当于肿瘤周围组织注射了。而本次研究的结果，腋窝哨兵淋巴结检出率达93.2%，并不低于传统注射方法的检出率92%～98%[9]，说明该方法在临床应用中是可行的。

3.2 哨兵淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫的关系：前哨淋巴结活检技术已经较长时间应用于临床。由于根治手术清扫腋窝淋巴结引起的并发症会给患者带来很大痛苦[10]；乳腺癌的前哨淋巴结即引流肿瘤转移的第一站淋巴结，最可能包含转移的淋巴细胞，并有理论指出如果前哨淋巴结未发生转移，其腋窝淋巴结基本不存在转移现象，蒋燕等人的研究资料表明，若患者的前哨淋巴结未发生转移，约68%的患者不需要行腋窝淋巴结清扫[11]；经过国内外较多学者的研究观察，大家一致认为SLNB在保乳治疗[12]及预测腋窝淋巴结转移情况等方面起到很重要的作用，甚至有人认为SLNB正在改变传统的乳腺癌必须行根治手术的思想[13]。另有研究认为，乳腺癌的治疗之所以失败，主要是由于远处气管组织发生转移，与腋窝淋巴结是否清扫完全并无太大联系[14]；国外学者在为患者行手术时，并不为患者行腋窝淋巴结清扫，而是采用放疗法为患者进行治疗，这种治疗方法有利于控制淋巴结的转移，若腋窝出现病灶，则可为患者行补救手术；基于以上思想，SLNB在临床的应用中较为广泛。

但是国内学者研究SLNB与ALND的关系时，多数通过观察行SLNB术后患者的生存期或并发症的发生情况与行ALND治疗做对比，或多中心试验采取随机对照试验对比SLNB与ALND的差异，很少有人将SLNB的阳性率与ALND的阳性率做比较。本试验设计中，我们先对患者行SLNB检测，计算患者的阳性检出率；然后，将同组患者行ALND并检测所有腋窝淋巴结，计算出阳性率；再比较所得两组数据进行分析，验证两组数据是否存在差异。结果显示SLN41例患者中15例阳性，ALND组44例患者中17例阳性，χ2分析，结果为0.038，远＜3.84（χ2=0.05），故P值应＞0.05，两组数据结果无统计学差异，进而说明SLNB检出淋巴结转移的准确性与ALND术后淋巴结转移的阳性率相当，从而证实可通过SLNB检测预测腋窝淋巴结是否转移。

但是由于SLNB存在假阴性现象，本次研究中亦有1例SLNB检测为阴性而腋窝淋巴结证实有其他组淋巴结转移的病例（假阴性率为11.8%）。对于这一现象，尚未见有人做出相关研究，大家多用淋巴结的跳跃式转移的理论或淋巴管的自身解剖变异[15]来解释；多数人研究表明假阴性率发生率较低≤11.9%[9]，且可用放疗或补救手术来治疗假阴性所致的转移瘤，故尚未由此限制到SLNB的临床应用。但如何降低假阴性率或消除假阴性病例的发生，成为一个研究的热点问题。

3.3 内乳淋巴结问题：乳腺癌哨兵淋巴结也包括内乳淋巴结，目前对于内乳前哨淋巴结活检研究较少，有关内乳前哨淋巴结活检的临床意义还存在较大的争议。本次研究基于乳房大部分淋巴回流至腋窝淋巴结这一理论，将示踪剂行腺体尾部注射，避免了内乳部淋巴结活检的情况；且所选择的44例病例术前查体、超声及CT等均未提示内乳淋巴结肿大。由于内乳区淋巴结活检手术创伤较大，在临床工作中并不常规推荐行内乳区淋巴结活检。关于内乳淋巴结问题，尚需进一步研究。

4 结 论

美蓝腋尾部注射示踪哨兵淋巴结技术可应用于临床，SLNB活检阳性率与ALND比较无统计学差异，可用于预测腋窝淋巴结转移情况。

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[2]程林,霍明娜,滕岩.腺癌前哨淋巴结活检在乳腺癌手术患者中的应用价值研究[J].中国医药指南,2013,11(12):89-90.

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The Appl ication of T racer Method for S LN Localiza tion a nd T esting wit h Me thylene Bl ue Br east Gl ands Axil lary T ail Inje ction in th e
Treatment of Early Breast Cancer

WANG Shuai, SHANG Chun-li, SUN BAO-jie
(Department of Surgery, The Second People’s Hospital and Gynecology and Obstetrics Hospital of Fuxin, Fuxin 123000, China)

ObjectiveThe purpose of this paper is to study the clinical application of tracer method for SLN with methylene blue breast glands axillary tail injection and the sentinel lymph node biopsy (SLNB).MethodsThe method described in this paper is to apply methylene blue breast glands axillary tail injection to 44 breast cancer cases and perform modified radical mastectomy successively.ResultsThe result shows that the detection rate of SLN was 93.2%, accuracy was of 88.2%, sensitivity was of 93.8%, and false-negative rate was of 11.8%. There was no statistical difference of positive rate between SLNB and axillary lymph node dissection (ALND).ConclusionThis paper concludes that the technology of SLN tracer method with methylene blue breast glands axillary tail injection can be applied in clinic and SLNB can be applied in prognosis of axillary lymph node metastasis (ALNM).

Sentinel lymph nodes (SLN); Breast glands axillary tail injection; Breast cancer

R737.9

B

1671-8194（2015）07-0008-02