数字化三维重建钛网修补与传统手工塑形修补在颅骨缺损治疗中的疗效比较

周国灿* 苏联春 苏朝勇 曾洪波 蔡 金

（楚雄州中医院，云南 楚雄 675000）

数字化三维重建钛网修补与传统手工塑形修补在颅骨缺损治疗中的疗效比较

周国灿* 苏联春 苏朝勇 曾洪波 蔡 金

（楚雄州中医院，云南 楚雄 675000）

目的比较传统手工塑形修补(MS)与数字化三维重建钛网修补术(DTMS)在修补颅骨缺损中的临床疗效。方法2009年1月至2012年12月收治且符合选择标准的118例颅骨缺损患者纳入研究，根据手术方法不同分为数字化三维重建钛网修补组61例，传统手工塑形修补组57例。两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤部位、合并症、受伤至手术时间及术前外观方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，比较两组患者手术用时、钛钉用量、术后并发症及术后外观满意度方面的差异。结果数字化三维重建钛网修补组在手术用时、钛钉用量、术后并发症及塑性工作量方面较手工塑型修补明显缩短或减少，差异有统计学意义（P＜0.05）且术后外观满意度方面明显优于传统手工塑型修补组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论使用数字化三维重建钛网修补颅骨缺损手术时间短，钛钉用量少，术后并发症少，塑形工作量减轻，术后外观满意度高，在修补颅骨缺损方面更具优势。

颅骨缺损；数字化三维重建修补；手工修补；手术方法

随着交通事故发生率的不断增加，重型颅脑损伤、颅骨骨折患者的数量与日俱增，重型颅脑损伤去骨瓣减压术及颅骨骨折骨碎片清除术后均会造成不同程度的颅骨缺损，另外高血压脑出血血肿清除及去骨瓣减压术后、颅骨肿瘤、纤维增生等颅骨疾病术后也会遗留不同程度的颅骨缺损，颅骨缺损患者中绝大部分需行手术修补[1]。目前，常用的颅骨缺损修补的方法有：自体颅骨修补术、传统手工塑形钛网修补术及数字化三维重建钛网修补术。自体颅骨修补由于取材的原因，临床上多使用传统手工塑形钛网修补及数字化三维重建钛网修补术[2]。现回顾分析我科2009年1月至2012年12月，分别采用传统手工塑形钛网修补及数字化三维重建钛网修补术治疗的118例颅骨缺损患者临床资料，比较两种手术方法的临床疗效，为选择治疗方法提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者选择标准。纳入标准：①年龄12～68岁；②单侧或双侧颅骨缺损，距初次开颅手术时间＜1年；③血、尿常规，肝、肾功能以及心电图检查提示患者能耐受手术。2009年1月至2012年12月，共118例患者符合选择标准纳入研究。其中61例采用数字化三维重建钛网修补术，57例采用手工塑形钛网修补。本研究经楚雄州中医院伦理委员会批准。

1.2 一般资料。DTMS组：男34例，女27例；年龄12～68岁，平均53.6岁。左侧21例，右侧25例，双侧15例。致伤原因：颅脑外伤术后35例，高血压脑出血术后24例，颅骨肿瘤2例。颅骨缺损部位：单侧额颞顶部42例，单侧额颞部16例，双侧额颞顶部3例。61例患者术前均有头痛、头晕症状，其中伴记忆力减退43例，抑郁12例，易激惹13例。缺损至修补时间：1～8个月。MS组：男31例，女26例；年龄14～64岁，平均51.4岁。左侧19例，右侧23例，双侧15例。致伤原因：颅脑外伤术后33例，高血压脑出血术后23例，颅骨肿瘤1例。颅骨缺损部位：单侧额颞顶部38例，单侧额颞部17例，双侧额颞顶部2例。57例患者术前均有头痛、头晕，其中伴记忆力下降37例，抑郁14例，易激惹9例。缺损至修补时间：1～9个月。

1.3 手术方法。手工塑形修补(manual shaping，MS)组：术者于术前据患者颅骨缺损范围、缺损对侧部位外观及术者经验，使用磨具将钛网压制出适当弧度，适当剪裁，使钛网缘大于骨窗缘1.0 cm左右。术中先将钛网覆盖于骨窗缘，再用塑型钳不断调整塑型，将多余钛网缘剪去，必要时还需行楔形剪开，使钛网与颅骨贴合满意后，磨掉钛网边缘刺边，使之平滑，继而按覆盖法用钛钉将钛网植片固定在骨窗缘上。数字化三维重建钛网修补术(three-dimensional digital titanium mesh shaping，DTMS)组：术前使用CT扫描患者颅骨窗，层厚为2 mm。将测量所得颅骨缺损部位、大小、形状等数据导入钛网数字化成型机，对患者颅骨进行三维重建后，在计算机上进行钛网数字设计，完成模拟装配，使用数字成型技术制作钛网模型，并对已生成的钛网曲面进行人工调节使产生的数字化钛网表面平整、光滑。最后计算机将虚拟数字化钛网转换为工业加工模式，通过模具冲压、打磨生成所需三维成型钛网[3]。

表1 两组患者手术一般情况比较()

表1 两组患者手术一般情况比较()

组别 例数 塑形时间(min) 手术时间(min) 钛钉用量(枚)数字化三维重建钛网修补组 61 5±1 105±6 6.1±0.8传统手工塑形修补组 57 18±3 146±12 11.5±4.1 t t=3.96 t=2.27 t=2.44 P P=0.00 P=0.04 P=0.03

1.4 术后处理：所有患者均悬吊硬脑膜，常规放置硅胶管引流，术后应用抗生素3 d，7～10 d后拆除缝线。

1.5 疗效评价。手术时间：自头皮切开开始计时直至缝合头皮结束。并发症：包括皮下积液、皮下积血、切口及颅内感染、术后癫痫、植入物移位等[4]。塑型满意情况：外观对称性，修补侧的硬度满意度、有无引起头皮刺痛、咀嚼功能障碍等主观不适。钛网修补术后1年根据患者自身情况做出满意度评估。

1.6 统计学方法：采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

两组患者术后均随访12个月，DTMS组所有患者钛网与颅骨完整适配，塑形良好，术中调整用时（5±1）min，平均手术时间（105 ±6）min，MS组术中术者需花部分时间用于钛网的剪裁、塑形、打磨故手术时间明显延长，平均塑形时间（18±3）min，平均手术时间（146±12）min，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），DTMS组钛钉用量（6.1±0.8）枚，MS组钛钉用量（11.5±4.1）枚，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。DTMS组术后均未出现皮下积液，术后癫痫，无头皮刺痛现象及钛网移位，患者对外观满意度为97.6%。MS组术后出现皮下积液12例，头皮刺痛9例，咀嚼功能障碍8例，癫痫2例；术后钛网变形13例。患者外观满意度仅为62%，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

传统手工塑型颅骨修补术术前术者粗略测量颅骨缺损的大小，然后选择一块面积大于颅骨缺损的钛网，无菌处理备用。术中分离好皮肌瓣暴露骨窗缘后，据颅骨缺损部位、大小、曲度等进行手工塑型、比对，特别是需较大曲度以满足大面积颅骨缺损修复时，还需在钛网边缘剪开一些楔形豁口，剪切使钛网的完整性遭到破坏，大大降低了钛网的生物强度，且术后易出现钛网变形；手术难度加大，手术及麻醉时间增加，手术区域长时间暴露于空气中，术后感染概率也相应增加；手工塑型的钛网通常难以与颅骨缺损缘精确贴合，为使钛网与颅骨牢固贴合，势必造成钛钉使用量的增加，术后由于钛网局部张力过大钛网易出现变形，从而影响外观满意度的结果[5]。数字化三维重建钛网修补颅骨缺损术克服了传统钛网修补颅骨缺损的上述缺点，术中分离好皮肌瓣和骨窗缘后，不需要对钛网手工塑形，只需将高压灭菌好的三维钛网按骨性标记安装在颅骨缺损缘上即可，这样将传统手术中的一部分工作术前已做好，大大降低了手术难度和强度，减少了手术和麻醉时间，故术后感染概率也相应减少，与手工塑形钛网相比数字化三维重建钛网，能与颅骨缺损骨窗缘精确吻合，无需反复比对调试，钛网强度高，术后钛网变形移位发生率大大降低，术中使用少量钛钉即可牢固固定钛网，不必担心术后钛网局部翘起等风险，术后患者及家属对外观的满意度大大提高[6]。

为提高数字化三维重建钛网修补手术的成功率，笔者总结了以下几点手术体会：①开颅术后1～3个月内是神经功能恢复最快的时期，应尽量于开颅术后1～3个月行颅骨修补术，尽早恢复颅腔完整性对促进神经功能恢复意义重大，恢复颅腔容积稳定性，阻断外界环境变化对脑组织的影响，可以减少术后癫痫和其他并发症的发生。②为便于钛网的设计、塑性及固定，临床CT数据应包含健侧颅骨资料，并使扫描窗大于颅骨边缘2 cm。③为使皮瓣更易分离、避免硬脑膜损伤，可于手术切开前在帽状腱膜下注射0.9%NS，使皮瓣易于分离，一旦硬脑膜出现破损应立即严密缝合。为减少术后皮下积血、积液的发生术中止血必须充分[7]。④钛网必须严密贴合于颅骨表面，置于肌肉下方，尤其是颞窝颅骨缺损必须游离颞肌，避免组织活动引起钛网松动[8]。⑤若缺损骨窗面积较大，则应将中央部硬脑膜吊于钛网上，减少硬脑膜与皮瓣之间的间隙，利于硬脑膜与皮瓣贴合愈合。⑥术后早期应用抗生素预防感染，是保证术后钛网植入成功的关键。⑦术后常规于头皮下放置负压引流，可减少术后皮下积血、积液的发生。

综上所述，使用数字化三维重建钛网修补颅骨缺损手术时间短，钛钉用量少，术后并发症少，塑形工作量减轻，术后患者对外观满意度大大提高，在修补颅骨缺损方面更具优势。

[1]Li G,Wen L,Zhan RY,et al.Cranioplasty for patients developing large cranial defects combined with post-traumatic hydrocephalus after head trauma[J].Brain Inj,2008,22(4):337.

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[5]杨绮帆,钱锁开,陈小宝,等.数字化钛网与手工塑型钛网修补颅骨缺损的比较[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(10):600-608.

[6]彭雅滨,毛小林,王晓峰,等.数字化三维重建钛网在大面积颅骨缺损修补中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(26): 4760-4763.

[7]Cabraja M,Klein M,Lehmann TN.Long-term results following titanium cranioplasty of large skull defects[J].Neurosurg Focus, 2010,38(10):19.

[8]杨松斌,章国海,周晶,等.颞肌下数字化成型钛网修补颅骨缺损67例[J].浙江创伤外科,2010,15(5):659-660.

Comparison Study on Three-dimensional Digital Titanium Mesh Shaping and Manual Shaping Operations for Treatment of Skull
Neoplasty

ZHOU Guo-can*, SU Lian-chun, SU Chao-yong, ZENG Hong-bo, CAI Jin
(Chuxiong TCM Hospital, Chuxiong 675000, China)

ObjectiveTo assess the clinical application of three-dimensional digital titanium mesh shaping (DTMS) in skull neoplasty by comparison DTMS with manual shaping (MS).MethodsFrom January 2009 and December 2012, 118 patients with skull neoplasty were treated by three-dimensional digital mesh shaping approach of skull neoplasty in 61 patients and by manual shaping approach in 57 patients. There was no significant difference in gender, age, cause of injury, affected location, complication and preoperative intervention (P＞0.05). Moulding time, operation duration, the number of shaping screws needing in operation, patients’ satisfaction rate and post-operative complications were recorded.ResultsCompared with those in MS group, in DTMS group the moulding time and average operation duration were significantly shorter (P＜0.05). The titanium screws were fewer (P＜0.05). The rate of patients’satisfaction was higher than that in MS group. No other post-operative complication occurred in DTMS group.ConclusionThree-dimensional digital titanium mesh shaping prosthesis, with many advantages such as simple operation process, accurate and natural physiological curve and shape, as well as reducing complication and medical expenses, is superior to the traditional manual shaping.

Skull neoplasty; Three-dimensional digital mesh shaping; Manual shaping; Surgical approach

R651.1

B

1671-8194（2015）06-0018-02

*通讯作者:E-mail: zhou_guocan@163.com