老年急性前壁心肌梗死急诊介入治疗患者住院期间心力衰竭的影响因素

老年急性前壁心肌梗死急诊介入治疗患者住院期间心力衰竭的影响因素

吴强陈晓英

(揭阳市人民医院心内1科，广东揭阳522000)

摘要〔〕目的探讨老年急性前壁心肌梗死急诊介入治疗患者住院期间心力衰竭发生的危险因素和保护因素。方法选取2013年1月至2014年1月在该院住院治疗的老年急性前壁ST段抬高心肌梗死患者122例，根据是否存在心力衰竭分为心力衰竭组45例和非心力衰竭组77例。对比两组患者的临床特征，并进行多因素Logistic回归分析。结果心力衰竭组患者年龄明显高于非心力衰竭组(P<0.01)。两组患者糖尿病、高血压、血糖、收缩压、梗死前心绞痛、白细胞计数、发病至手术时间、术后溶栓治疗临床试验(TIMI)血流、B型钠尿肽(BNP)、β受体阻滞剂之间差异显著(P<0.05，P<0.01)。心力衰竭组患者心肌梗死发病时间<3 h和3~5 h患者心力衰竭的发病率明显低于非心力衰竭组，发病时间6~12 h和>12 h的发病率明显高于非心力衰竭组(P<0.05)。多因素回归分析显示，发病至手术时间、患者年龄、高血压、血糖为心肌梗死急性介入老年患者发生心力衰竭的危险因素；梗死前心绞痛、术后TIMI血流为心力衰竭的保护因素。结论发病至手术时间长、年龄大、合并高血压、高血糖的老年急性前壁心肌梗死急诊介入治疗患者住院期间心力衰竭发生风险较高，存在梗死前心绞痛、术后TIMI血流较好的老年患者发生心力衰竭的风险较低。

关键词〔〕心肌梗死；心力衰竭；介入治疗

中图分类号〔〕R542.2+2〔文献标识码〕A〔

基金项目：揭阳市科技局科研立项项目(No.B200706)

第一作者：吴强(1971-)，男，副主任医师，主要从事心血管内科研究。

急性心肌梗死后心肌细胞功能丧失为心力衰竭发生的主要原因。尽早开通血管通路恢复冠脉血流，可最大程度减少心肌细胞坏死，降低心源性突发事件的发生率，改善预后〔1〕。但急性心肌梗死行急诊经皮冠状动脉球囊扩张术加支架植入术(PCI)后部分患者仍出现心力衰竭，在老年患者中发生率更高〔2〕。目前，临床对急性心肌梗死急诊PCI后心力衰竭的相关临床特征仍不明确，且相关研究主要集中在患者出院后的长期随访，在住院期间的研究较少，单纯研究老年急性前壁心肌梗死的试验更为少见。本研究旨在探讨老年急性前壁ST段抬高心肌梗死患者行急诊PCI后发生心力衰竭的危险因素和保护因素，以期降低住院期间该类患者心力衰竭的发生率。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2014年1月在本院住院治疗的老年急性前壁ST段抬高心肌梗死患者122例，年龄≥60岁，发病24 h内行急诊PCI，均符合2010年中华医学会制定的急性ST段抬高心肌梗死诊断标准。排除标准：既往有心力衰竭史纽约心脏病协会(NYHA)分级≥Ⅱ级；陈旧性前壁心肌梗死者；存在有先天性心脏病或瓣膜性疾病者。根据是否存在心力衰竭分为心力衰竭组45例和非心力衰竭组77例。心力衰竭的诊断标准具体为：患者住院期间存在呼吸困难、乏力等临床症状；检测左心室射血分数(LVEF)≤40%、B型钠尿肽(BNP)≥400 ng/L。

1.2研究方法观察并记录患者的人口学特征：性别、年龄、体质量指数(BMI)；临床特征：患者入院时的血糖、收缩压、低密度脂蛋白(LDL-C)、白细胞数、病变血管数、受累导联数、BNP、发病至手术时间、术后溶栓治疗临床试验(TIMI)血流、治疗用药情况；冠心病危险因素：糖尿病、高血压、吸烟、冠心病家族史。以上记录指标中患者发病至手术时间定义为：临床症状出现时到球囊扩张之间的时间；病变血管数定义为狭窄程度超过50%的血管支数；分别于患者入院1 d内、在本院治疗期间表现出心力衰竭临床症状时、出院前1 d内抽血测量BNP，每个时间点均测量3次，取最高值。

2结果

2.1临床基础特征对比心力衰竭组患者年龄明显高于非心力衰竭组(P<0.01)。两组患者糖尿病、高血压、血糖、收缩压、梗死前心绞痛、白细胞计数、发病至手术时间、术后TIMI血流、BNP、β受体阻滞剂之间差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表1。

项目心力衰竭组(n=45)非心力衰竭组(n=77)P值年龄(岁)69.47±0.3463.91±9.470.001男/女30/1556/210.765BMI(kg/m2)26.29±4.2426.15±5.830.852糖尿病23(51.11)21(27.27)0.009高血压27(60.00)34(44.16)0.025吸烟史26(57.78)46(59.74)0.792冠心病家族史11(24.44)14(18.18)0.427梗死前心绞痛17(37.78)44(57.14)0.032血糖(mmol/L)9.64±3.957.28±1.770.001收缩压(mmHg)135.08±17.42146.55±30.180.017白细胞计数(×109/L)13.84±4.029.98±4.210.000LDL-C(mmol/L)3.35±0.913.01±0.620.142发病至手术时间(h)8.96±6.656.24±4.540.005受累导联数(个)5.85±2.095.53±1.970.391术后TIMI血流(级)2.51±0.943.13±0.440.001病变血管数(支)1.80±0.981.78±0.940.659BNP(ng/L)486.25±286.8087.13±52.060.000β受体阻滞剂22(48.89)49(63.64)0.011他汀类36(80.00)69(89.61)0.174ACEI/ARB15(33.33)38(49.35)0.187

2.2两组不同心肌梗死发病时间心力衰竭发病率对比心力衰竭组患者心肌梗死发病时间<3 h和3~5 h患者心力衰竭的发病率(15.56%,7例；26.67%，12例)明显低于非心力衰竭组(20.78%，16例；38.96%，30例)，发病时间6~12 h和>12 h的发病率(33.33%，15例；24.44%，1例)明显高于非心力衰竭组(46.75%，26例；5.19%，4例)(P<0.05)。

2.3心肌梗死急性介入老年患者心力衰竭相关因素Logisitic回归分析见表2。因变量：是否发生心力衰竭；自变量：临床基础特征分析中两组差异有统计学意义的变量，最终发病至手术时间、患者年龄、高血压、血糖、梗死前心绞痛、术后TIMI血流进入回归模型。

表2心肌梗死急性介入老年患者心力衰竭相关因素Logistic回归分析

项目偏回归系数(β)标准误(SE)Wald值OR值95%CIP值发病至手术时间0.1730.0715.0281.2891.206~1.4580.031年龄0.1060.0298.9341.1631.145~1.2830.004糖尿病0.8590.6751.6582.4430.726~8.7350.224高血压1.6890.7554.5834.9551.137~19.7220.032梗死前心绞痛-1.7620.8324.1590.2170.041~0.9690.041术后TIMI血流-2.1940.8467.0270.1250.033~0.6820.007血糖0.3740.3745.0121.5471.157~1.8640.027收缩压-0.0290.0183.2971.0930.956~1.0130.071白细胞计数0.0810.0890.7191.1940.913~1.3160.401β受体阻滞剂0.2383.3610.1261.3920.326~5.2350.747

3讨论

临床对符合手术指征的老年急性前壁心肌梗死患者发病早期首选行急诊PCI治疗，但有部分患者术后仍发生心力衰竭。研究术后老年患者发生心力衰竭的危险因素，对预防术后心力衰竭的发生，提高生存质量具有重要的意义。

相关研究〔3〕显示，发病4 h内行急诊PCI的患者5年死亡率和发生心力衰竭的风险较发病4 h后行手术的患者降低31%。因此发病24 h内行PCI，且间隔时间越短老年患者的治疗预后越佳。随着患者的年龄增长急诊PCI后心力衰竭的发生率逐渐提升，原因与老年心肌梗死患者行PCI后，机体组织水平和心功能较差，加之随着年龄的递增，机体功能逐渐降低，发生心力衰竭的风险越高。血糖和血压也与老年患者术后心力衰竭发生率之间密切相关，随着患者血糖水平提升体内ATP敏感钾离子通道的开放受到抑制，减弱了心脏缺血性预适应保护效应。随着患者血压升高，患者心脏后负荷增加，心肌细胞肥大，导致左心室肥厚，伴随着心脏舒张功能相应的改变，促进了心肌梗死后心力衰竭的进程。

本研究显示，梗死前心绞痛、术后TIMI血流为心力衰竭的保护因素。相关研究〔4〕显示，体内氧自由基提升和钙超载为缺血再灌注损伤的主要发生机制。而在心肌梗死出现之前发生心绞痛为机体自发的缺血预适应性心脏保护作用，以降低缺血再灌注对机体的损伤程度，降低心功能降低和心律失常的发生率。相关研究〔5〕显示，当TIMI血流0~1级时对心肌细胞功能恢复具有明显的抑制效果，能够提升心肌梗死的面积，患者术后心力衰竭发生率与良好的TIMI血流之间呈明显的负相关，与本次研究结果一致。

4参考文献

1裴志勇，赵玉生，李晓英，等.老年急性心肌梗死患者近期预后多因素分析〔J〕.中国老年学杂志，2011；31(15)：2830-2.

2王冬艳，马晓鸥，冯丽侠，等.介入治疗对老年急性心肌梗死患者生活质量的影响〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(13)：2819-20.

3张晶，傅向华，樊欣娜，等.急性前壁心肌梗死伴心力衰竭患者急诊经皮冠状动脉介入治疗围手术期应用重组人B型钠尿肽的心肾保护效应〔J〕.中国危重病急救医学，2010；22(11)：669-73.

4毛懿，杨跃进，张健，等.急性心肌梗死患者血B型利钠肽水平与心功能的相关性和诊断心力衰竭的价值〔J〕.中华心血管病杂志，2009；37(3)：218-22.

5邱峰，史云桃，蒋廷波，等.急性心肌梗死合并心力衰竭的临床研究〔J〕.实用临床医药杂志，2013；17(19)：109-11.

〔2014-03-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)