Ⅰ期PVCR加重建术治疗脊柱后凸畸形

Ⅰ期PVCR加重建术治疗脊柱后凸畸形*杨泽龙1蒋婷2冯大雄3冯刚1

(1. 川北医学院第二临床学院.南充市中心医院骨科；2. 烧伤整形美容科，四川 南充 637000；

3.泸州医学院附属医院骨科，四川 泸州 646000)

【摘要】目的总结经后路Ⅰ期全椎体切除(posterior vertebral column resection, PVCR)加重建治疗脊柱后凸畸形的经验。方法回顾性分析我院2008年6月至2012年8月经后路Ⅰ期全椎体切除加重建术治疗53例脊柱后突畸形患者的临床资料。测量手术前、后及随访时的Cobb’s角、C7-S1垂线间距离、Frankel分级、Oswestry功能障碍指数(ODI值)。结果随访18~36月，平均(26±2.5)月；脊柱后凸Cobb’s 角术前(92.7±18.6)°，术后一周为(21.3±5.2)°，末次随访时为(24.1±5.6)°，矫正率77.0%，矫正无明显丢失(P>0.05)；C7-S1垂线间距离术前(15.3±4.9)mm，术后(3.6±2.3)mm，矫正率76.4%，末次随访时为(4.5±2.1)mm，矫正无明显丢失(P>0.05)；术前伴有神经损伤症状者8例，从发生神经症状到就诊的平均时间(14±7)天，Frankel术前分级：B级2例、C级3例、D级3例，术后末次随访都恢复到E级；ODI指数：术前(20.8±5.3)分，末次随访(8.8±2.3)分，平均改善率为57.7%。结论PCVR加重建术治疗严重脊柱后凸畸形安全、有效，其矫形效果满意、并发症少、脊髓及神经根减压充分。

【关键词】脊柱后凸； 截骨术； PVCR； 脊柱重建术

【中图分类号】R 682.3【文献标志码】A

基金项目：国家自然科学基金(81301568)

收稿日期：( 2015-01-17； 编辑： 张文秀)

Treatment of spinal kyphosis with posterior vertebral column in one stageYANG Zelong1，JIANG Ting2，FENG Daxiong3，etal

(1.DepartmentofOrthopaedisSurgery,NanchongCentralHospital,TheSecondClinicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China；2.DepartmentofBurnandPlasticSurgery,NanchongCentralHospital,TheSecondClinicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China；3.DepartmentofOrthopaedisSurgery,TheAffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,Sichuan,China)

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the results and summary the treatment experience of posterior vertebral column resection (PVCR) for spinal kyphosisi in one stage. MethodsThe clinical data of 53 patients who susfered from spinal kyphosis treated with posterior vertebral column resection in one stage were retrospectively analyzed. The Cobb’s Angle, C7-S1 perpendicular distance, Frankel Grade for neurological deficits and Oswestry Disability Index (ODI) were evaluated preoperatively and postoperatively. ResultsThe follow-up time was 18 to 36 months, average 26±2.5 months. The average Cobb’s Angle of spinal kyphosis was (92.7±18.6)° before surgery and (21.3±5.2)° in one week after surgery. The correction rate was 77.0%. The average Cobb’s Angle of spinal kyphosis was (24.1±5.6)° at the final follow-up. The corrected kyphosis was not lost distinctly (P>0.05). The average C7-S1 perpendicular distance was (15.3±4.9)mm before surgery and (3.6±2.3)mm in one week after surgery. The correction rate was 76.4%. The average C7-S1 perpendicular distance was (4.5±2.1)mm at the final follow-up. The corrected kyphosis was not lost distinctly (P>0.05). There are 8 cases with nerve injury symptom before surgery. The average time from appearing nerve injury symptom to treatment was 14±7 days. The Feankel Grading for neurological function were B in 2 cases, C in 3 cases and D in 3 cases preoperatively, and E in 13 cases at the final follow-up. The average Oswestry Disability Index(ODI) was 20.8±5.3 before surgery and 8.8±2.3 at the final follow-up, with an average improvement rate was 57.7%. Conclusion PVCR and reconstruction is a safe and effective way for correction of kyphosis, less complications, spinal and nerve root decompressing sufficiently in the surgical treatment of severe spinal kyphosis.

【Key words】Osteotomy; Kyphosis; PVCR; Spinal reconstruct

脊柱后凸畸形是目前脊柱外科常见病，主要由感染、先天性脊柱畸形、外伤、脊柱手术后遗症等引起。往往导致患者顽固性疼痛，劳动能力下降或丧失。畸形段脊柱压迫脊髓和(或)神经根常出现相应的功能障碍，非手术治疗难以凑效[1-3]。通常的外科治疗术式有Smith-petersen截骨术(Smith-petersen Osteotomy, SPO)、经椎弓根截骨术(Pedicle Subtraction Osteotomy， PSO)等，这些术式各具优缺点和适应征。Suk等[4]报道了单纯后路全椎体切除术(posterior vertebral column resection, PVCR)治疗严重的脊柱后凸畸形，取得了满意效果。目前该手术方式得到了广泛应用。我科自2008年至2012年间，有53例患者行PVCR加重建术治疗严重脊柱后凸畸形，取得较好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料搜集自2008年6月至2012年8月在我科行PVCR加重建术治疗严重脊柱后凸畸形患者的临床资料53例，其中男性33例，女性20例；年龄15~58岁，平均25.6岁。脊柱结核导致的后凸31例，外伤后后凸16例，先天性脊柱后凸5例，巨细胞瘤术后继发后凸畸形1例。后凸Cob’s角(92.7±18.6)°；C7-S1垂线距离(15.3±4.9)mm；ODI指数评分(20.8±5.3)分；术前有神经损伤症状者8例，按 Frankel分级B级2例、C级3例、D级3例。患者后凸畸形主要为胸段及胸腰段，学习工作及生活能力明显下降甚至丧失，心肺情况满足手术要求，有明确手术指征。

1.2术前准备除一般手术常规检查及准备外，所有患者术前都行站立位全脊柱正侧位、动力位X片检查，用于测定Cobb’s角及脊柱柔韧度；核磁共振成像检查了解脊髓情况；CT三维重建明确畸形骨质情况，肺功能测定评估肺功能情况。

1.3治疗方法

1.3.1手术方法患者全麻生效后俯卧于手术床上，胸部、骨盆部垫软枕。安装体感诱发电位(Somatosensory evoked potentials, SEP)和运动诱发电位(Motor evoked potentials, MEP)仪监护脊髓情况。无心脑血管疾病等不宜血压过低患者，在行手术时行控制性降压以减少出血，血压最好保持在90/60mmHg左右，不宜过低，以免导致脊髓缺血。经后正中切口行骨膜下剥离，暴露畸形段脊柱，范围包括棘突、椎板、横突外缘、上下正常椎体3至4个节段。在拟截骨椎体上下3至4个节段按常规植入椎弓根螺钉，暂不上棒，以免影响后方操作。咬去棘突，用鹰嘴咬骨钳、骨刀、椎板咬骨钳等切除畸形椎板、横突、椎弓及3~5cm左右的肋骨头，必要时可以切断肋间神经及血管，但应尽量保护好椎体节段血管，特别是在邻近T1-4及L1的部位，以免发生脊髓缺血坏死而引发严重后果。然后在一侧安装金属棒临时稳定脊柱，再从另一侧切除前方的椎体及与畸形椎体相邻的上下椎间盘和软骨终板，单侧切除困难时，可两侧进行，术中应注意保护胸膜及椎体侧方大血管。椎体截骨时若前纵韧带及椎体前部骨质与周围软组织严重粘连挛缩，不必将其切除干净，只需将其多处横行切断松解，使其“悬浮”即可，椎体截除节段不超过一个半椎体。截骨完毕后，双侧安置根据后凸弧度预弯的固定棒，再在两侧交替加压，逐渐矫正畸形至满意，矫形过程中应密切监测SEP及MEP，严防矫枉过正和脊髓损伤。选择合适直径及长度的钛网，取自体骨或异体骨重建脊柱，并在钛网周围及椎旁大量植骨。注意脊髓可以短缩长度不超过25mm[5]，钛网不能过长或过短，本文的经验是宁短勿长，以免发生脊髓损伤。

1.3.2术后处理所有患者术前半小时及术后24小时常规使用抗生素预防感染，维持水电解质平衡，必要时输血，血浆引流管留置48~72小时。术后第一天开始四肢主被动活动，第三天可适当坐位并逐渐过渡到站立和行走，具体下床时间及活动量以患者能忍受程度而定，下床时需佩戴支具至术后3~6个月。

1.4临床观察随访及评价术后1周、3月、6月、9月、12月行X片检查并测量Cob’s角、C7-S1垂线距离并评估Frankel分级、ODI值，之后每半年复查一次。对于交通不便者在当地复查X片寄回并电话随访，有神经受损症状者均需到本科室随访检查。随访时间18~36个月，平均(26±2.5)月，无1例失访。

2结果

2.1一般情况患者的手术时间3至6小时，平均4.5小时；术中出血1550至4000ml，平均(2400±1600)ml；无硬膜破裂，无大血管及脊髓损伤。所有患者植骨均骨性愈合，无内固定物松动及断钉现象。

2.2手术并发症有1例患者出现切口感染，未取出内固定物，经清创引流及抗感染治疗后痊愈。

2.3X片测量结果及Frankel分级、ODI值 脊柱后凸Cob’s角术前(92.7±18.6)°，术后一周为(21.3±5.2)°，矫正率77.0%，手术效果良好(P<0.05)，末次随访时为(24.1±5.6)°，矫正无明显丢失(P>0.05)；C7-S1垂线间距离术前(15.3±4.9)mm，术后(3.6±2.3)mm，矫正率76.4%，手术效果良好(P<0.05)，末次随访时为(4.5±2.1)mm，矫正无明显丢失(P>0.05)；术前伴有神经损伤症状者8例，从发生神经症状到就诊的平均时间为(14±7)天，Frankel术前分级：B级2例、C级3例、D级3例，术后末次随访都恢复到E级；ODI指数：术前(20.8±5.3)分，末次随访(8.8±2.3)分，平均改善率为57.7%，手术前后差异显著(P<0.001)，见表1，图1。

表1　53例患者手术前后各指标比较 ± s)

图1女患者，56岁，T8-T11结核性后凸畸形

Figure 1Tuberculous kyphosis patients, 56- year-old female. The Cobb’s Angle was 80° before surgery

注：术前cobb角80°(a)；术后1周Cobb角25°(b)。

3讨论

脊柱严重后凸畸形常由先天性脊柱畸形、感染、外伤、脊柱手术后遗症、肿瘤等引起。以先天性畸形、结核感染及脊柱创伤等未得到及时治疗最为常见。后突呈进行性加重，不仅影响外观和日常行走及劳动等功能，还由于周围软组织的粘连挛缩、胸廓变性而使呼吸循环功能受到严重影响。传统的外科治疗有Smith-petersen截骨术(Smith-petersen Osteotomy, SPO)、脊柱后方多节段V形截骨术、经椎弓根截骨术(Pedicle Subtraction Osteotomy， PSO)等。它们各有适应征及优缺点。SPO手术是在脊椎后部截一楔形骨块，经对合矫形后增大腰椎前凸，从而代偿脊柱上部的后凸畸形。但是其截骨面接触面积小，极不稳定，脊柱矫形后椎体间无法骨性接触，前中柱的稳定性被破坏，可导致后柱骨融合延迟甚至内固定失败，在矫形时容易发生椎体前方血管撕裂造成大血管损伤而危及生命，大血管损伤率约30%，病死率为8%~13%，目前该手术方式已经很少使用。脊柱后方多节段V形截骨术是在SPO的基础上进行改良，该手术以后凸顶点为中心做脊柱后部5~7节段楔形截骨，当多点截骨面对合时，脊柱后凸畸形得以矫正，多适用于胸段，方法相对安全，但它和SPO相似，稳定欠佳。PSO 手术是通过切除后凸畸形椎的椎板、椎弓根、同时呈“V”形切除前方椎体，后方闭合矫形后前中柱的骨性接触而使后凸畸形得到矫正。PSO手术主要适用于脊柱后凸位置较低的有明显的角状畸形，不适于僵硬的长圆形弯曲。

PVCR是目前治疗严重脊柱畸形非常有效的手术方式，手术不仅切除了畸形椎体并重建脊柱的前中柱，而且可以同时矫正矢状面和冠状面上的畸形[6-10]。其手术矫形效果好、残留畸形小、矫形不易丢失、能矫正伴随的旋转及轻度侧弯畸形；同时因其不经胸腔，几乎不干扰呼吸循环功能，相对传统手术而言具有手术并发症及风险相对较低等优点。但PVCR加重建手术可能发生一系列严重的并发症，因此，为了减少其并发症，须注意如下事项，①因手术时间及出血量与感染存在着密切关系[12]，同时也为了降低手术风险及并发症，减少术中出血，手术时需进行控制性降压，及时严密止血。控制血压在90/60mmHg左右，不宜过低，以免导致脊髓缺血损伤。②对于脊柱畸形融合僵硬患者，植入椎弓根螺钉后不需急于上棒，待切除畸形椎体后方附件结构后再上临时固定棒，以免影响手术操作。截骨长度原则上不超过一个半椎体，以免发生脊髓过分压缩或钛网过长，使重建段脊柱血供不足而发生骨性融合失败。③椎体截骨时若前纵韧带及椎体前部骨质与周围软组织严重粘连挛缩，不必将其切除干净，只需将其多处横行切断松解，使其“悬浮”即可，这样并不会明显影响矫形效果。④术中应尽量保护脊髓血供，特别是在邻近T1-4及L1的部位，这些部位是脊髓血液供应相对较差的地方，以免发生脊髓缺血坏死而引发严重后果。术后若发现神经损伤症状，不必急于再次手术探查，一般在2周到3月多数患者会逐渐恢复，需积极行神经营养、对症治疗。但是，一旦术后出现进行性神经损伤症状，则需及时手术探查，以免因血肿或内固定物移位等导致脊髓神经长期受压坏死。⑤脊髓难以承受牵拉应力，可以短缩不超过25mm，故重建时应宁短勿长，避免矫枉过正。同时在手术过程中，特别是撑开矫形时要密切注意SEP、MEP情况。⑥植骨重建时需在钛网周围及后外侧方足量植骨，以保证比较高的融合率。

PVCR加重建手术是一项风险高和创伤比较大的手术方式。尽管我们在手术中注意了上述事项，但仍然难以避免一些手术并发症的发生。因此，手术前的综合评估和准备、手术适应征的准确把握、手术方案及预备方案的周密制定、术前与患方的充分沟通、术中严格规范操作都是减少手术风险的必要措施。

4结论

PCVR加重建术治疗严重脊柱后凸畸形安全、有效，其矫形效果满意、并发症少、脊髓及神经根减压充分，是治疗严重脊柱后凸畸形行之有效的方法。

【参考文献】

[1]Pappou IP, Papadopoulos EC, Swanson AN,etal. Pott disease in the thoracolumbar spine with marked kyphosis and progressive paraplegia necessitating posterior vertebral column resection and anterior reconstruction with a cage [J]. Spine, 2006, 31(4): E123-E127.

[2]Willems KF, Slot GH, Anderson PG,etal. Spinal osteotomy in patients with ankylosing spondylitis: complications during first postoperative year [J]. Spine, 2005, 30 (4): 101-107.

[3]Macagno AE, O’Brien MF. Thoracic and thoracolumbar kyphosis in adults[J]. Spine, 2006, 31(19S): S161一S170.

[4]Suk SI, Kim JH, Kim WJ,etal. Posterior vertebral column resection for severe spinal deformities [J]. Spine, 2002, 27(21): 2374-2382.

[5]赵宏, 邱贵兴, 仉建国, 等. 后路一期全椎体切除加重建治疗严重脊往后凸畸形[J]. 中国医学科学院学报, 2008, 30(3): 323-325.

[6]Suk SI, Chung ER, Kim JH,etal. Posterior vertebral column resection for severe rigid scoliosis [J]. Spine(Phila Pa 1976), 2005, 30(14): 1682-1687.

[7]陈仲强, 郭昭庆, 齐强, 等. 脊柱节段切除截骨、双轴旋转矫形固定植骨融合治疗严重脊柱角状后凸畸形[J]. 中华外科杂志, 2008, 46(2): 104-108.

[8] Lü GH, Wang XB, Wang B,etal. Complications of one stage posterior vertebral column resection for the treatment of severe rigid spinal deformities [J]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2010, 48(22): 1709-1713.

[9]荆志振, 宋杰富, 陈斌. 经后路全脊椎截骨治疗严重脊柱后凸畸形[J]. 中国医师杂志, 2010, 12(11): 1056-1058.

[10] Xie J, Wang Y, Zhao Z,etal. Posterior vertebral column resection for correction of rigid spinal deformity curves greater than 100 [J]. J Neurosurg Spine, 2012, 17(6): 540-551.

[11] Willems KF, Slot GH, Anderson PG,etal. Spinal osteotomy in patients with ankylosing spondylitis: complications during first postoperative year [J]. Spine (Phila pa 1976), 2005, 30(1): 101-107.

[12] 李艳宁，孟祥龙，海涌.重度脊柱畸形合并神经功能障碍的手术治疗[J].中国骨与关节杂志，2014，3(12)：906-911.

[13] 姚子明，仉建国，邱贵兴，等.一期后路全脊椎切除治疗重度脊柱畸形围手术期并发症及其相关危险因素分析[J].中华骨科杂志，2013，33(5)：440-446.