导致肾移植手术患者在术后不同时间段发生肺部混合感染的微生物种类分析

蒋先训

（南华大学附属第二医院 湖南 衡阳 421001）

对终末期肾病患者进行肾脏替代治疗的方法主要为血液透析疗法、腹膜透析疗法与肾脏移植疗法。血液透析与腹膜透析疗法在临床上的应用最为广泛，但其仅能替代肾脏的部分排泄功能，不能完全替代其内分泌和代谢的功能[1]。目前，肾移植术是临床上治疗尿毒症等终末期肾病最理想的肾脏替代疗法。近年来，随着新型免疫抑制药物及抗生素的应用、肾脏移植手术的日渐成熟及其配型技术的进步，患者在接受肾移植术后发生的排斥反应逐渐减轻，其手术的成功率及术后1年、术后3年的存活率均得到显著的提高。但是，患者在接受肾移植术后发生感染（尤其是肺部感染）的几率仍较高[2]。为了分析导致进行肾移植术的患者在术后不同时间段发生肺部混合感染（MPI）的微生物种类，掌握此类患者发生MPI的规律，我们将在我院接受肾移植术后发生MPI的21例患者按照发病时间的不同分为早期组（术后3个月内发病）、中期组（术后3-12个月内发病）与远期组（术后12个月后发病），对各组患者进行病原体检测，然后评估其发生细菌（包括革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌与结核分枝杆菌）、真菌及病毒感染的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究中的124例患者均为2014年1月-2016年6月在我院接受肾移植术后发生MPI的患者。这些患者的临床表现主要是：①出现发热、咳痰、咳嗽、气促和胸闷的症状。②其白细胞的计数＞10×109/L或＜4×109/L。③其肺部有湿啰音或实体病变。④进行胸部X线检查的结果显示其肺纹理增多、变粗或紊乱，其肺部有片状浸润影或有肺间质改变，并可合并胸腔积液。这些患者均排除了发生其他非感染性肺间质性疾病的可能。在这些患者发病的早期对其进行胸部X线片检查、胸部CT检查没有发现其特异性的影像学表现。随着病情的发展，这些患者在进行影像学检查时均出现了肺间质性炎症的表现。将这些患者根据发生MPI时间的不同分为早期组（术后3个月内发病）、中期组（术后3-12个月发病）与远期组（术后12个月后发病）。在3例早期组患者中，有女性1例，男性2例，其平均年龄为（46.41±10.85）岁。在14例中期组患者中，有女性3例、男性11例，其平均年龄为（42±8.24）岁。在4例远期组患者中，有女性1例、男性3例， 其平均年龄为（50.82±13.54）岁。三组患者的一般资料相比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 在各组患者接受肾移植术后对其进行长期的随访，在其发生MPI时采集其血液、痰液及咽拭子标本进行病原体检测，分析其发生细菌、真菌及病毒感染的情况，并评估其预后。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件对本研究中的数据进行分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用（%）表示，采用X2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对三组患者进行病原体检测结果的分析 对本研究中21例患者进行病原体检测的结果显示，其中有5例患者发生多重细菌混合感染，有7例患者发生细菌+真菌混合感染，有3例患者发生细菌+病毒混合感染，有6例患者发生细菌+真菌+病毒混合感染，其细菌感染的发生率为100%。在本研究中21例患者的血液、痰液及咽部分泌物中共培养出细菌26株。在早期组3例患者中，有1例患者发生多重细菌感染，有2例患者发生细菌+真菌混合感染。在中期组14例患者中，有3例患者发生多重细菌感染，有4例患者发生细菌+真菌混合感染，有2例患者发生细菌+病毒混合感染，有5例患者发生细菌+真菌+病毒混合感染。在远期组4例患者中，有1例患者发生多重细菌感染，有1例患者发生细菌+真菌混合感染，有1例患者发生细菌+病毒混合感染，有1例患者发生细菌+真菌+病毒混合感染。三组患者细菌感染、真菌感染的发生率相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与早期组患者相比，中期组患者与远期组患者病毒感染的发生率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详情见表1。

表1 对三组患者进行病原体检测结果的比较（n，%）

2.2 对本研究中患者病情转归情况的分析 经治疗，在本研究的患者中共有20例患者病愈出院（其中有18例患者的病情曾进展为重症肺炎，此后逐渐得到控制），有1例患者因发生多器官功能障碍综合征（MODS）而死亡。该例死亡的患者为远期组患者。

3 讨论

终末期肾病患者在进行肾移植术后需接受较长时间的透析治疗，并需接受免疫诱导治疗（以防止发生排斥反应）及留置多种导管，其肺部感染的发生率较高。肾移植术后患者在发生肺部感染后其病情较难得到有效的控制。近年来，随着新型强效免疫制剂的临床应用、预防性抗感染疗法的推广应用及临床诊断技术的不断完善，肾移植术后患者发生肺部感染的特征也发生了显著的改变[3]。革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及结核分枝杆菌是引起肾移植术后感染主要的致病菌。为终末期肾病患者施行肾移植术后的80-130d是其发生免疫抑制反应最严重的时期，也是其最易发生肺部感染的时间段。

在本研究的21例MPI患者中，14例中期组患者（占66.67%）在术后3-12个月内发生MPI。这一结果与国外多个移植中心的研究结果相一致[4]。国内关于肾移植术后肺部混合感染的报道较少。据国外报道，患者在接受肾移植术后的1年内其肺部感染的发生率在9-16%之间。在肾移植术后发生重症肺部感染的患者中，约有38%-60%的患者发生的肺部感染为肺部混合感染[5]。肾移植术后患者若长期使用免疫抑制剂进行治疗，即使其肾功能正常也必须定期进行免疫功能检测，以排除发生肺部感染的可能。肾移植术后患者在发生MPI的初期时其病情较为隐匿，其临床表现较不典型，其病情的诊断难度较高，因此其病情易迅速恶化，甚至可进展为急性呼吸窘迫综合症或多器官功能衰竭，其死亡率可达到44.5%-66.6%[6]。

研究发现[7]，肾移植术后MPI的发生具有以下的规律：（1）因使用免疫抑制剂进行治疗，接受肾移植术的患者在术后2-6个月发生的MPI多为机会性感染。（2）接受肾移植术的患者在术后1个月内出现的MPI多为移植前潜伏性感染、术后管道管理不当诱发的感染或在术中发生的真菌和细菌感染。（3）接受肾移植术的患者在术后6个月后发生的MPI常可合并尿路感染[8]。在本次研究中，中期组和远期组患者发生的感染主要为病毒和真菌感染。

我们发现，肾移植术后MPI患者在发病早期其临床症状常无特异性，其病情的发展非常快速，在未得到及时的诊断和治疗时其死亡率很高。降低肾移植术后患者肺部混合感染发生率的措施主要包括以下几点：1）在术前有效地控制患者罹患的其他感染性疾病，在围手术期间加强其各管道的管理，避免其发生院内感染。2）在术后3个月内为患者预防性应用抗卡氏肺孢子菌药物进行治疗。3）提高对患者进行供受体组织配型及供肾的质量，降低其加速性排斥反应的发生率。4）在术后根据患者的病情及时为其停用免疫抑制剂，并密切观察发生感染的情况。5）在术后患者若出现呼吸困难的症状应及时为其建立人工气道，对其进行有创机械通气及呼吸机辅助通气治疗，以改善其机体的氧合状态，降低其体能的消耗。6）在术后对患者进行综合支持治疗，纠正其电解质紊乱的情况。在对肾移植术后MPI患者进行治疗时应注意以下的事项：1)应及早为患者置入鼻导管进行吸氧治疗，确保其血氧饱和度达到90%以上。在患者发生呼吸困难时应立即对其进行气管插管，为其建立人工气道，并使用呼吸机对其进行有创机械通气治疗。（2）在未确定患者感染的病原菌时为其采用复方硫胺甲恶唑片与第三代头孢菌素进行治疗。患者若发生重症肺炎可为其采用抗真菌、抗细菌、抗原虫与抗病毒的四联疗法进行治疗，同时对其进行病原体培养及药敏试验，并根据其检测结果及时为其改用敏感的抗感染药物进行治疗。（3）密切监测患者的液体出入量，若患者发生移植肾功能不全的情况应对其进行血液透析治疗。在进行血液透析治疗后患者的病情若无法得到有效的改善可将其移植肾切除。（4）对患者进行营养支持治疗、补充白蛋白、纠正电解质紊乱等综合治疗，防止其发生急性心功能不全及消化道出血等并发症。

综上所述，细菌是导致肾移植术后患者发生MPI的主要致病菌。接受肾移植术的患者若在术后12个月后发生MPI，其合并病毒感染的几率较高，而且较易发生死亡。

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