联合光动力疗法治疗中重度痤疮进展

罗富琴，胡 敢

重庆医科大学附属第二医院皮肤性病科，重庆 渝中 400010

联合光动力疗法治疗中重度痤疮进展

罗富琴，胡 敢

重庆医科大学附属第二医院皮肤性病科，重庆 渝中 400010

中重度，痤疮；光动力；联合

痤疮是皮肤科常见病之一，是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病[1]。中重度痤疮好发于青少年患者，由于皮损消退后常遗留色素沉着、凹陷性或肥厚性瘢痕，给患者造成不同程度的心理负担。常规疗法疗效均不甚明显,且副作用较患者难以接受。近年来，光动力疗法治疗痤疮取得明显的临床效果，但单用光动力治疗痤疮因光敏剂价格昂贵，影响了本疗法的普及应用，配合其他疗法联合治疗，能够在相同的痤疮皮损情况下减少使用光动力治疗的次数，降低治疗成本，提高疗效。现将近年来光动力联合其他疗法在中重度痤疮中的应用综述如下。

1 ALA-PDT 治疗痤疮的机制

光动力疗法（photodynamic therapy,PDT）：是治疗痤疮的新型疗法，是联合应用光敏剂及光源，通过光动力学反应选择性破坏组织的全新治疗技术。光动力反应是在光敏剂和光辐射作用下所导致的依赖于氧化反应的一种组织反应[2]。此反应的发生需要光敏剂、光源和氧三者同时具备[3]。5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinicacid, 5-ALA）为原卟啉Ⅸ（PpIX）的天然前体，作为光敏剂在痤疮光动力治疗中得到广泛的应用。痤疮丙酸杆菌在代谢的过程中会产生内源性卟啉；ALA 能够被上皮细胞和毛囊皮脂腺单位吸收，并转换为内源性光敏剂PplX，PplX 能够聚积于上皮细胞和毛囊皮脂腺单位，当适宜波长的光照射时，同时激活痤疮丙酸杆菌自身产生的内源性卟啉以及外源性ALA所转换的PplX，产生释放单态氧和自由基，达到杀灭痤疮丙酸杆菌、破坏皮脂腺结构的目的，从而治疗改善痤疮。红光能够穿透到皮肤深层，使更多的毛囊皮脂腺获得能量，同时红光具有较强抗炎作用，因而常采用红光进行照射。

2 ALA-PDT联合外治疗法

2.1 ALA-PDT联合中药外洗剂疗法

pillsbury分类法[4]可根据痤疮皮损性质及严重程度将痤疮分为III度、IV级:I级(轻度):仅有粉刺；II 级(中度): 除粉刺外还有炎性丘疹；III级 (中度):除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱；IV 级(重度):除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。吴卓璇等[5]选取根据pillsbury分类法诊断的II～IV级痤疮患者41例，经光动力治疗后，随机分为两组，试验组22 例患者每次治疗后用中药外洗（处方：薏苡仁、黄芩、金银花、侧柏叶各10 g，加水1500 ml，小火煎煮20 min后取汁，煎2 次，每次各取150 ml，加水稀释到2000 ml，冷却至40℃外洗，每日2 次约5 min。），对照组19 例治疗后用等量等温清水外洗，用法用量相同，观察临床疗效及不良反应。结果：4 次治疗后试验组GAGS评分明显低于对照组；两组不良反应中对照组色素沉着的发生率显著高于试验组。

2.2 ALA-PDT联合果酸疗法

果酸是一系列α-位有羟基的有机酸的统称。果酸可以减少角质细胞的粘连，防止角质形成堆积，活化类固醇硫酸酯酶和丝氨酸蛋白酶来降解桥粒；清除皮脂腺开口的死亡细胞，加快皮脂腺的引流，从而使汗液、水分流至皮肤外，经乳化作用形成一层天然的屏障，保护内部皮肤，在防止水分过度流失的同时也防止细菌入侵；果酸还可增加真皮乳头层厚度和弹性纤维密度，从而来增加皮肤的厚度和弹性，同时能抑制酪氨酸酶的活性；此外，还能释放出透明质酸，透明质酸可以作为皮肤的一种保湿剂。由于果酸具有上述特性，故可用来治疗痤疮。谢姗等[6]选取痤疮患者根据严重程度分为光动力治疗组77 例，给予ALAPDT 治疗；果酸换肤组115例给予果酸换肤治疗；光动力联合果酸治疗组59例予以光动力治疗1疗程结束后隔1 个月行果酸治疗。经过治疗1-2个疗程后观察疗效。结果：光动力联合果酸治疗痤疮总有效率较光动力及果酸单独治疗痤疮均有明显提高，且安全性高。

2.3 ALA-PDT联合胶原贴敷料疗法

胶原敷贴主要成分为胶原原液，胶原富含人体必需氨基酸，给皮肤提供丰富的营养。胶原敷贴的胶原可直接渗透到真皮层中，独特的三螺旋结构和羟脯氨酸结构具有很强的保水性；同时，提供潮湿微酸的环境，有利于宿主吞噬细胞功能的发挥，增强局部抗菌能力，预防减少感染。胶原通过以上作用能有效地改善皮肤微循环，有利于清洁皮肤污垢、祛除黑头粉刺，改善皮脂腺的分泌及排泄，可用于改善痤疮。林琼等[7]根据Pillsbury 分级法收集175例中重度痤疮患者，将5%5-氨基酮戊酸（5-ALA）胶液，涂抹于面部，封包，避光，红光照射，第3 天取胶原贴敷料外敷，每周2～3次，每次30～60min。治疗1～2 个月观察效果。结果：总有效率为89.71%；少数患者出现不同程度的不良反应，但经过相应处理后均不影响后续治疗。丁瑜洁等[8]同样根据Pillsbury 分级法收集中重度痤疮患者75例，清洁皮肤后将3.6% 5-氨基酮戊酸凝胶涂抹于面部，避光，封包，红光照射20 min，2 周1 次，治疗3～4 次。照射后，即刻取冷藏胶原贴敷料外用于面部30～40 min，疗程中1 次/d。结果：总有效率为85.33%；部分患者出现局部烧灼、针刺、红斑等不良反应，但经过相应处理后均可自行消退。

3 ALA-PDT联合内服药物疗法

3.1 ALA-PDT联合阿维A疗法

维甲酸类药物可使皮脂腺基底细胞成熟过程延长，抑制皮脂腺分泌，减少痤疮丙酸杆菌的生长［9］；阿维A 属第二代非脂溶性口服芳香维A 酸类药物，其口服生物利用度可达95%，且不易在组织内蓄积［10］。傅珊虹等［11］根据Pillsbury 分类法选取90 例中、重度痤疮患者，随机分为阿维A 组28例、光动力治疗组31例和光动力联合阿维A治疗组31例三组，共治疗4 周，在治疗后2，4，8 周分别进行疗效评价，治疗结束后3 个月随访评估复发情况。结果：治疗后8 周联合组有效率均高于其他两组；另外联合组复发率明显低于其他两组。三组均出现少量不良反应，经处理后均可消退，且无明显差异。

3.2 ALA-PDT联合中药内服疗法

丹参在中医治疗中运用广泛，其性微寒、味苦，有活血、通络之功效。丹参提取物丹参酮具有调节内分泌、温和的雌激素样活性和抗内酸睾丸酮等作用，其抗雄激素和抗皮脂腺分泌等作用较为确切，能够维持体内激素水平的平衡，故能抑制痤疮的发生。杜华等[12]根据Pillsbury分类法将入选的61 例重度痤疮患者随机分为两组，PDT 组30例 ，给予ALA-PDT治疗；联合组31例，给予口服丹参酮胶囊，并结合ALA-PDT 治疗。两组同时外用甲硝唑凝胶。比较两组患者在治疗后的疗效及不良反应，并随访3 个月。结果：联合组治疗重度痤疮患者的有效率分别高于PDT组，联合组比PDT 组在治疗中发生不良反应的次数要少，安全性更高。中医认为痤疮发生是因为素体阳热偏盛，饮食不节，肺胃火热上熏头面，血热郁滞而成，故内治当以清肺泄胃、凉血散结为基础方。枇杷清肺饮基本方为枇杷叶、桑白皮、黄芩、黄连、牡丹皮、黄柏、知母、浙贝母各10g，金银花、蒲公英各30g，生地黄、生山楂各15g，生甘草6g。可根据皮损情况酌量加减。陈立明等[13]按Pillsbury分类法选取82 例中重度痤疮患者随机分为治疗组42 例与对照组40 例。对照组采用光动力治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用枇杷清肺饮加减治疗，疗程均为6 周，比较两组临床疗效，并记录药物不良反应。结果：愈显率、效果持续时间治疗组均高于对照组，两组均出现一定不良反应，但治疗后均可消退。

4 小 结

光动力疗法是近年来用于治疗中重度痤疮的新型手段，不仅清除率高，并发症少，并有良好的美容效果[14]，优于传统的局部和口服治疗。光动力联合其他疗法共同治疗痤疮疗效均优于单纯光动力治疗及单纯传统治疗，并能缩短治疗时间。由于传统治疗痤疮时间长，疗效缓慢，使得患者依从性差，效果更是差强人意；单纯光动力治疗虽然效果较传统治疗显著，但其昂贵的费用仍然使患者难以接受；联合光动力治疗则可提高传统疗法的疗效，减少单纯光动力治疗的费用，从而为患者提供了更为快捷、有效的治疗选择。联合光动力治疗虽不能降低不良反应的发生率，但有研究表明联合光动力治疗痤疮能够缩短单纯光动力治疗痤疮的不良反应的持续时间。就轻度痤疮患者而言，联合光动力治疗痤疮费用仍较高，临床应用较少，然而目前中重度痤疮难以用传统方法控制，且严重影响患者心理健康，联合光动力疗法则是中重度痤疮患者的较好选择。目前联合光动力治疗痤疮研究尚少，且联合治疗种类多样，其可信度有待临床进一步研究探讨。总之联合光动力疗法是治疗痤疮的新型手段，其有着良好的发展前景与研究空间。

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