卵巢早衰的中西医结合治疗及辨证分型

马真艳，颜 萍，李瑞彩

（济南中医不孕不育医院，山东 济南 250022）

卵巢早衰的中西医结合治疗及辨证分型

马真艳，颜 萍，李瑞彩

（济南中医不孕不育医院，山东 济南 250022）

本文主要介绍通过中西医结合方法治疗POI患者的经验体会，特色优势并加以分析总结。中医运用补肾养血为治疗根本，具体方法为中药口服、针灸+电针疗法、中药离子导入。西医采用DHEA、生长因子（GH）、雌孕激素序贯疗法。以期增加卵巢储备、恢复排卵；预防骨健康及心脑血管疾病的风险。

卵巢早衰（POI）；补肾养血法；中药离子导入；针灸

1 POI概述

①研究与临床实践中应使用术语“premature ovarian insufficiency”（分级：GPP）[1]。POI定义：女性在40岁前卵巢活动丧失的临床综合征，以月经紊乱（如闭经、稀发月经）伴有高促性腺激素和低雌激素为特征。FSH＞40 Iu/L，潮热、多汗、情绪改变及生殖道萎缩。②发病率1%，可受人群种族影响，中国女性的发病率为2.8%[2]。③发病原因：遗传因素：（POI是常染色体或X连锁显性限制性遗传疾病，如Turner综合征，X染色体微缺失）；免疫性因素；酶缺陷；外源性因素（妇科手术、生活方式如吸烟，恶性肿瘤或慢性疾病治疗手段，环境，饮食）；特发性POI。

2 POI的诊断

依据月经紊乱及生化检测结果缺乏精准性，但指南小组（GPG）建议以下的诊断标准（分级GPP）：①稀发月经或闭经至少4个月；②间隔＞4周连续2次FSH＞25 IU/L[3]。

3 POI的诊疗现状

目前尚无确立的POI预防措施。生育力保存是一个有前景的选择，但研究尚缺乏，应考虑早绝经的潜在风险，尽量减少外源性伤害。许多临床医生尝试采用各种促排卵方法诱发POI排卵，如HMG/HCG、GnRH-a/HMG/HCG等，但文献证实这些都是无效的。POI患者并非一定不育，有5%～10%会自发性妊娠，但大多数需要怀孕的患者需要寻求生育治疗。基于以上原因，我希望针对POI患者的中西医结合治疗方案进行临床观察与总结，为进一步完善POI的治疗提供可行性方案。

4 POI的病因病机及辨证论治

中医以为以肾虚为主，气血失调是其主要原因。最早记载见于《内经》，称为“女子不月”，即《景岳全书》所说的“血枯”。虚者无血可下，多因肝肾亏损、阴血不足或脾肾虚弱无生化之源。治疗方面虚者宜补之，补肾养血法为治疗基础。中药有多系统、多环节的整体调节作用，中药本身虽不是激素，但是有明显的内分泌调节能力，特别是能提高卵巢对性腺激素的反应性，进而恢复和改善卵巢的排卵功能。

具体分型：

（1）肾阳虚型临床表现：闭经、月经稀发、经色淡、畏寒、肢冷、面浮。脉沉迟、舌淡、苔白润。治疗原则：温补脾肾（方药）：毓麟珠加减：党参15 g，茯苓10 g，白芍10 g，熟地15 g，菟丝子20 g，杜仲10 g，紫石英30 g，仙茅10 g，仙灵脾15 g。兼痰者选加半夏、苍术、山慈菇、制南星、象贝母等。

（2）肾阴虚型临床表现：闭经、月经稀发、色红、五心烦热，口干，腰膝酸软，便结溲黄。脉细微，舌红少苔。治疗原则：滋补肝肾（方药）：左归饮合二至丸加减：熟地15 g，山药15 g，山茱萸10 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，何首乌12 g，枸杞子15 g

（3）肾阴阳两虚型临床表现：闭经、倦怠乏力，腰酸怕冷，口干便结。脉沉细或细数，舌淡或红，苔白薄，治疗原则：肾阴阳并补（方药）：二至丸合五子衍宗丸加减：女贞子12 g，旱莲草10 g，熟地12 g，枸杞子12 g，仙灵脾10 g，菟丝子15 g，覆盆子12 g，肉苁蓉10 g，续断10 g

（4）肾虚肝郁型临床表现：闭经、稀发、腰腿酸软，脉弱细，舌苔白薄。〔治疗原则〕：补肾疏肝（方药）：四逆散合寿胎丸加减：柴胡10 g，白芍12 g，枳壳10 g，丹参20 g，当归12 g，王不留行10 g，续断12 g，桑寄生12 g，菟丝子15 g，熟地15 g，甘草5 g，肾阳虚选加仙灵脾、巴戟天、鹿角胶；肾阴虚加枸杞子、何首乌、女贞子。

（5）气血两虚型临床表现：经量少或闭经，面色萎黄，头昏心慌。脉细，舌淡苔白薄。〔治疗原则〕：益气养血、补血调精。（方药）：养精种玉汤合五子衍宗丸加减：熟地15 g，当归10 g，白芍10 g，山萸肉10 g，覆盆子12 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，杜仲10 g，黄芪20 g。

（6）阴虚火旺型：病机为肾中真阴虚衰，精血不足，血海空虚，无血可下，故闭经，不孕。西医临床生化多为高促性腺性POI。临床表现：闭经、不孕、潮热出汗、五心烦热、腰酸腿软、口干便秘，脉细数，舌红少苔。治疗原则：滋阴降火〔方药〕：知柏地黄丸合二至丸加减：知母10 g，黄柏10 g，生熟地各15 g，淮山药15 g，山茱萸12 g，丹皮10 g女贞子15 g,枸杞子15 g，龟板胶15 g，黄精20 g何首乌15 g，肉苁蓉12 g。（俞瑾等，1989）[4]专方治疗：归肾丸加减：熟地12 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，山药15 g，茯苓10 g，当归15 g，杜仲15 g，菟丝子20 g，白芍12 g，怀牛膝15 g，仙灵脾12 g，热加阿胶、牡丹皮、女贞子；寒加肉苁蓉、桂枝、艾叶；血瘀加川穹、桃仁、益母草。每日一剂，分2次口服，3个月一疗程。（杨鉴冰等，1995）[5]。

5 针灸、电针及艾灸疗法

根据经络学说，以肝脾肾经及冲任脉穴位为主，采用针灸的方法，可诱发卵巢内滤泡发育、成熟并排卵。常用穴位有关元、气海、血海、中极、子宫、三阴交、足三里、肾俞、脾俞、肝俞、太冲、合谷穴等。根据辩证：脾虚加中脘，宫寒加艾灸（子宫穴、气海、关元、中极）。每日1次，每次20～30分钟，取5～6个穴位，5分钟捻转1次，必要时加电针增强穴位刺激，每月5～10次，3个月一疗程。

6 中药离子导入

设备：ZM-C-IA型中频治疗仪。厂家：廊坊市天月医疗器械有限公司。主要生物学、治疗学作用：促进局部血液循环、锻炼神经肌肉调整神经系统功能、增加药物渗透治疗功能。

中药选取：根据辩证选取适合患者自身的中药装入药袋，用食醋浸泡后用该机器导入，每次30～60分钟，改善生殖系统，特别是卵巢的微循环，减少炎症复发，对受损的生殖器官有修复作用。

7 对POI的西医治疗

（1）DHEA（脱氢表雄酮）：部分研究认为，DHEA的应用可以改善卵巢储备、提高自然及ART妊娠率、减低流产率。主要用于以下患者：①卵巢反应不良；②卵巢早老化（premature ovarian aging，POA）和卵巢储备低下（diminished ovarian reserve，DOR）。③卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。建议补充DHEA至少在IVF之前6周，国外通常的推荐用量为25 mg，tid（一日三次），1～2个月后复查睾酮水平，根据用药期间激素检测及患者的耐受情况进行调整[6]。

（2）生长激素（GH）：4 IU/支，全称：注射用重组人生长激素

GH通过促进细胞增殖和抑制细胞凋亡，调节Gn非依赖性早期始基卵子发育和Gn依赖性晚期卵泡生长，影响配子形成[7]。另外，Gn作用于子宫内膜的GHR，改［善子宫内膜局部血液循环，增强雌、孕激素受体敏感性，协调着床因子间相互关系，使内膜白血病抑制因子（LIF）、聚合素a和b3及基质金属蛋白酶9（MMP-9）表达改善，胚胎易于粘附于内膜，改善子宫内膜对胚胎的容受性[8]。用法：4 IU/次，皮下注射，每周期应用7天。（恶性肿瘤及肿瘤潜在风险者慎用）。

（3）复合维生素：提供人体必须的维生素，改善卵巢代谢功能。

（4）雌孕激素序贯疗法（HRT）：补加乐加克龄蒙，或加黄体酮胶丸；芬吗通等口服。补充缺乏的雌孕激素，防止生殖器官萎缩，促进骨健康，防止心脑血管疾病，维持泌尿生殖功能。POI与正常年龄绝经的妇女相比，HRT风险更小，收益更大。对于这些妇女，推荐HRT应用至少至正常自然绝经年龄，之后按照正常年龄绝经妇女进行管理。

8 病案分析

孙女士，女，25岁，山东省广饶县人，初诊：2013年5月6日，自述：结婚2年未避孕，未孕，闭经18个月，伴烦躁、潮热、出汗。曾服补佳乐于2013年4月2日阴道少量出血。月经13岁来潮，周期15～60天，经期3～7天，既往体健，否认家族遗传病史，于外院数月前查FSH：151.75 IU/L，LH：60.65 IU/L，E2：15 pg/L，外院诊断：“卵巢早衰”。入本院后给与B超检查示：双侧卵巢体积小，左右侧分别为2.4*1.2，2.5*1.5内均未见卵泡回声，TSH：2.580 IU/L，FSH：143.30 IU/L，LH:35.65 IU/L，E2：29.50 pg/L，染色体结果：46 XY。症见：倦怠乏力、口干、阴道干涩、纳少、多梦、二便调、舌红少苔、脉细弱。西医诊断：POI。中医诊断：（1）脾肾两虚（2）气血不足。给与治疗方案：补佳乐1片/d，每月21天，克龄蒙1片/d，每月21天，连用三个周期。多维元素，1粒/d，长期服用。DHEN（自备），75 mg/d，每晚服用，连用最少6周。生长激素4 IU/天，皮下注射，每月连用7天，连用三个周期。中医治疗补肾养血法。中药：归肾丸加减：熟地12 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，山药15 g，茯苓10 g，当归15 g，杜仲15 g，菟丝子20 g，白芍12 g，怀牛膝15 g仙灵脾12 g，阿胶12 g（烊化），牡丹皮10 g，女贞子15 g，炙甘草6 g，每月服21付，连用三个周期。针灸加电针：取穴关元、气海、子宫、肾俞、肝俞、脾俞，每月7天。中药离子导入每月7天，连用三个周期。

第一次复诊：2013年8月30日，已服三个周期中西药物，月经规律，睡眠可，乏力口干，烦热，阴道干涩症状消失。B超检查：双卵巢体积小，未见窦卵泡。FSH：139.32 mIU/mL，LH：64.55 mIU/mL，E2：24.70 pg/mL。给予中药：红参15 g，麦冬30 g，五味子10 g，桃红20 g红花15 g，赤芍30 g，柴河车10 g，鹿角胶10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，丹参30 g，山萸肉10 g，炙何首乌15 g，阿胶10 g，当归15 g，川牛多15 g，熟地15 g，每周期21付，水煎服，持续3个周期。西药治疗同前。中医治疗同前。期间2013年9月29日查FSH：113.30 mIU/L，LH：35.65 mIU/mL，E2：29.05 pg/mL。2013年10月29日查FSH：90.79 mIU/L，LH：30.53 mIU/mL，E2：27.67 pg/mL。

第二次复诊：2013年12月26日，未诉不适。B超检查：双侧卵巢体积小，未见窦卵泡。LH：30.21 mIU/mL，FSH：96.13 mIU/L，E2：26.35 pg/mL。该患者要求继续治疗，治疗方案同前。

第三次复诊：2014年1月24日，未诉不适。B超检查：见右侧卵巢一大小约0.6*0.5的窦卵泡，改为补佳乐1天1次，一次一片，每周期服用21天，服补佳乐第16天加用地屈孕酮1天2次，1次两片，5天停药。余治疗方案同前。2014年2月6日查FSH：16.99 mIU/L，LH：10.26 mIU/mL，E2：100.72 pg/mL。2月8日E2：155.87 pg/mL。2月11日右卵泡2.5*2.2 cm黄素化，内膜0.8cm，当月未孕。2014年3月份至2014年6月份，连续测卵泡右侧卵泡在0.5 cm到2.5 cm之间，连续3次LuFs，未孕。7月3日测RFC 2.0*1.8 cm，同房后24小时穿卵，术后给予地屈孕酮口服。7月17日，测尿HCG弱阳性。2014年9月14日，B超示：宫内早孕，胎体光团1.6 cm，见心管搏动。血HCG：94301.0 IU/L，P：22.90 ng/mL。E2：1315.71 pg/mL，停用地屈孕酮，于当地建档案。2015年3月27日，顺产1男孩，3.4公斤，体健。

9 总 结

POI中医以肾虚为主，气血失调是其根本。西医以各种原因造成的卵巢功能不全，表现为卵巢萎缩、窦卵泡数量锐减，甚至枯竭为临床表现。中西医结合治疗中医以中药融合针灸、中药离子导入达到补肾养血的目的，西医以DHEA、生长激素、雌孕激素替代等疗法，改善更年期症状，增加卵巢储备，最后共同达到保存及恢复患者生育力的作用，或起到改善生存质量，预防疾病的目的。中西医结合治疗POI，任重道远，还需医者不断努力探索。

[1]吴 洁.POI的诊断与治疗进展(第四届全国生殖医学临床实践和研究论坛)北京,2016,3:27-28.

[2]俞 瑾,李超荆.中西医结合治疗高促性腺激素闭经,中医杂志,2009,30:29.

[3]杨鉴冰,侯秀环.归肾丸加减治疗卵巢功能早衰的临床观察,陕西中医学院学报,2005,18:24.

[4]乔 杰,等.关于DHEA作为辅助生殖促排卵预处理及辅助治疗方案的专家共识,中华医学会生殖医学分会节选.

[5]陈 红,综述,宋学茹,等.生长激素对生殖功能调节的研究进展,生殖文献汇编.

本文编辑：刘帅帅

Combined treatment of traditional Chinese and Western medicine and syndrome differentiation of premature ovarian failure

MA Zhen-yan,YAN Ping,LI Rui-cai
(Jinan infertility hospital,Shandong Jinan 250022,China)

This paper mainly introduces the experience and special superiority of treatment patients with POI through the method of combining traditional Chinese and western medicine, and with futher analysis and summarize . Traditional Chinese medicine uses invigorating the kidney and nourishing blood for treatment , the detail method is extract oral、acupuncture plus electro-acupuncture therapy 、and Chinese medicine iontophoresis . Western medicine uses DHEA、growth factor、and female progestogen sequential therapy . The purpose of all the treatments are increasing the ovarian reserve, restoring ovulation , as well as preventing the risk of bone health and cardiovascular disease .

Premature ovarian insufficiency(POI);Invigorating the kidney and nourishing blood for treatment; Chinese medicine iontophoresis; Acupuncture

R711.75

A

ISSN.2095-6681.2016.29.035.03