讨论：《应用Medpor支架行全扩张法耳郭再造术》

章宏伟

作者单位：210029 江苏 南京，南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院) 整形烧伤外科



讨 论

讨论：《应用Medpor支架行全扩张法耳郭再造术》

章宏伟

作者单位：210029 江苏 南京，南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院) 整形烧伤外科

《应用Medpor支架行全扩张法耳郭再造术》是一篇小样本的临床回顾性研究报道，作者采用前人少用的全扩张法耳再造方法，并结合Medpor无活性支架替代自体软骨行全耳再造术；其结果显示了良好的再造耳形态，无并发症出现。体现了治疗组对耳再造工作有较好的理论认识，并掌握了实际操作能力，值得谨慎地鼓励有兴趣者在日后的工作中，进一步研究该方法，以期得到更稳定、更安全和可重复的结果。

毫无疑问，在整形外科领域，耳再造仍然是挑战性很高的手术，其挑战性在于艺术性和医学性的统一；艺术性是如雕塑家般形成一个形态逼真的人类外耳，而医学性的要求就是这个耳朵必须是活生生的，能终身抵抗感染、摩擦、牵拉、环境温度变化和老化等不利因素的影响。耳再造的挑战性，还在于其不可补救性，或者说，一旦失败或产生严重并发症，可弥补的手段很少。耳再造如在悬崖侧壁建筑一个精美亭落，一旦失败则补救困难。个人认为，评价耳再造的最重要标准为：是否有持久的美学形态；换言之，即再造耳的形态应是美好的，甚至是以假乱真的；同时，这种形态必须维持于患者的生命始终。前者注重的是疗效，后者强调的是稳定性、安全性。由此而言，整形外科界对耳再造的手术追求，还未达到终极目标，但我们一直在这条路上努力。

采用全扩张+Medpor支架方法行全耳再造，目前还不能够积极倡导并广泛推广。一个基本的问题是：疗程长，扩张过程中的并发症相对多；医师和患者都要提心吊胆地渡过皮肤扩张期。2个多月的扩张时间和1个月的养皮期，以及至少Ⅲ期的手术，导致治疗从开始至结束需要半年左右(包括各期手术之间的等待)；而期间绝对的治疗时间也长于非扩张的主流手术方法。

全扩张法对皮瓣血运的影响探讨。关于要有效覆盖Medpor支架，需要皮肤的表面积应该多大？笔者还未查到。但可以估计，残耳所在的乳突区皮肤必须扩大成原来的2～3倍，方能奏效。这样就对扩张器的埋置、扩张注水的技巧和扩张过程中的看护，都提出了极高的要求。正如作者在讨论中所言，“并不是皮瓣扩张的越大，活力越好。McCann等在研究轴型扩张皮瓣的存活率时发现，当扩张面积超过50%时，皮瓣存活长度反而下降”。所以不能由此推断，全扩张后形成的皮瓣血供，是强于未扩张皮瓣的；其次，在狭小的乳突区做如此高效率扩张，必然导致扩张中央区域的皮肤越来越菲薄。因而，这个区域是扩张过程中皮瓣出现各种并发症的危险区，也是包裹支架后易出现血运障碍、坏死和支架外露之处。以菲薄且需要自身血运灌溉的皮肤包裹表面粗糙无活力的聚乙烯支架，如沙漠中种绿色植物，困难是可以想象的。当然，作者主张在Ⅱ期行支架置入时，不去除扩张皮瓣纤维包膜的方法，笔者也是赞同的。这样实际上是增加了一层富有血运的纤维膜组织覆盖，类似于西服的衬里，使穿着更舒服，这里是增加了Medpor支架的安全性。

目前而言，Medpor支架并不是耳再造的主流支架材料，更不是理想的支架材料。虽然，相对于曾经用过的金属、硅橡胶、聚四氟乙烯等材料，多孔聚乙烯材料有良好的塑形性、高组织相容性、低感染性和易于让组织长入性等特点，为耳再造所需要；但仍然存在3个主要缺点：材质过硬、自身无抗感染性、不能折叠。这样，导致再造耳静态的形态逼真，但无动态的变化；一旦覆盖皮肤外露，十分麻烦。直径大于1 cm的外露，可能导致必须取出整个支架的后果。

如何提高全扩张+Medpor支架耳再造法的安全性和有效性？首先，要确立该方法的适应证。采用Medpor的绝对适应证：胸部因各种原因不能提供肋软骨者，如：肋软骨支架耳再造失败者；软骨已严重钙化的成年患者。相对适应证为患者/患儿不愿使用肋软骨者。采用全扩张法的适应证：富有弹性的残耳乳突区皮肤者。禁忌证：由外伤、烧伤和手术等原因导致残耳区域的皮肤质量很差者；皮肤有疖肿及中耳发育不良有感染者等；依从性不好的儿童或家长。其次，要加强对采用该方法的医护人员的训练。除了不需要肋软骨雕刻技术外，该方法并不是如作者所言的那样“手术操作简便快捷”，需要手术者有扩张治疗的基本能力，有从事该方法以外的各种耳再造实践的经验，以及处理相应各类并发症的能力。笔者不同意作者在讨论中提出的观点“Medpor支架的韧性和稳定性良好，不易感染且雕刻操作相对简单，对于年轻的整形外科医师来说，可操作性强，术后长期效果确切”，这种术式不宜让年轻医师首先尝试！因为，扩张法的风险大于非扩张法，无活性支架的问题大于自体支架，这是整形外科的基本原则认识。

采用该方法的具体策略探讨。从安全性来看，直接用单层的扩张皮瓣覆盖Medpor支架多少令人担心。供讨论的改进策略有：在Ⅰ期行扩张器置入手术时，皮瓣掀起仅在皮下脂肪层，而不是在筋膜层下(骨膜上)。这样在Ⅱ期手术时，可在耳后掀起任意筋膜瓣覆盖支架后方并越过耳轮缘，增加一层对耳轮缘处的保护；或者，取一长条有颞浅血管支配的颞顶筋膜瓣覆盖支架的耳轮缘，至少覆盖上后方的转角处，该处是支架最易露出处。这样，颞顶筋膜的主体未损，可作为出问题时的“救生艇”使用，以防整个“泰坦尼克号”的倾覆带来的灾难性结果。其次，手术中应对Medpor支架进行再塑形，降低高度和长、宽及厚度，在不影响最终形态的基础上达到如下要求：在负压吸引的前提下，覆盖Medpor支架的扩张皮瓣的张力适中，每个区域的血运都能满足其成活要求，还要容忍术后长期不良因素的刺激和考验。

未来的展望。近来，有将自体肋软骨法与Medpor支架法耳再造对疗效和安全性的比较研究，告诉我们：两者都不能相互替代。对部分扩张法存在赞同和反对的两方面意见；多数学者认同自体肋软骨法仍是耳再造支架的首选。有动物研究报道，将干细胞种植于Medpor支架中，再回植动物体内，能够加速支架内的组织和血管进入，进而缩短了支架与机体的一体化进程；采用组织工程或再生医学手段，以体外环境培养和体内原位再生手段，在动物实验方面也已部分实现了组织工程化软骨支架耳再造的目的；在我国，采用自体组织工程化软骨支架行耳再造，已谨慎开展中。随着科技的进步，将会对全扩张+Medpor支架耳再造方法的再认识或深入研究产生有益影响。

以上讨论虽参照了部分近期文献，因时间仓促，恕未一一列出，主要是个人的肤浅认识，一家之言！欢迎大家批评指正。

章宏伟(1966-)，男，上海人，主任医师，副教授，硕士生导师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.009

2016-07-20)