股骨头血供：我国《外科学》教材之因袭及其商榷

梅炯

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股骨头血供：我国《外科学》教材之因袭及其商榷

梅炯

教科书；解剖学，局部；股骨头；矫形外科学

我国高等医药院校的《外科学》教材从 1950 年的试用版到现在的第 8 版，内容一直在充实更新，但关于股骨头血供的描述，内容几乎未变。基于我国教科书的发展历史，结合国内外股骨头血供的研究进展，现就《外科学》教材中关于股骨头血供的描述探讨如下。

一、我国医学教科书的发展概略

我国现代意义上的医学教材，是源于清末民初西方医学在我国的传播以及随之而建立的教会医学堂。从 1866年美国传教士 John GIasgow Kerr 在华首先建立广州博济学堂后，其它地方如上海、苏州、杭州、山东等地也相继建立西医学堂。这些学校的共同特点是招生人数不多，没有统一的学制 ( 一般 3～5 年 )，授课开始时都以当地方言为主，也不时间杂英语。以广州博济学堂为例，开班之初没有教科书，以口述笔记为主。随后开始翻译西方医书作教材，有些医书如《西药略释》、《内科全书》、《割症全书》等，还广为国内其它医学堂借用。教会医学堂一直重视教科书的编写。在 1877 年 5 月上海第一次召开传教士大会上，成立了“School and Textbook Series Committee”即“益智书会”，专门负责规范当时国内的医学教科书编写[1]。后来随着一些院校开办医学预科，学生的英语水平也随之提高，课程逐渐过渡为全英文教授。有的从医学预科教育开始，就一律使用原版英语教材。如上海圣约翰大学医学院，学生们使用的教材基本与英美一流的医学院同步[2]。

中国人自办的第一所西医学校是北洋医学堂 ( Peiyang Medical College )，建于 1881 年，初名天津医药馆，1893年改名北洋医学堂。学制 4 年，用英文教学，教材都是西方教科书的翻译本。此后，一些国立、省立医学院校相继成立，有的遵循英美教育体系，如国立上海医学院，北京协和，齐鲁，湘雅，圣约翰，华西等；有的采用德日教学方法，如同济，中山，国立北平等；有的则是法国体系，如上海震旦。“五四运动”后，北京政府颁布的《大学令》、《国立大学条例》等有关大学章程条例，规定大学的教学方式及课程设置均全面效仿欧美著名大学，美国的教科书所占比例最大。南京国民政府时期，随着大学制度的逐步完善和教育学术的独立，大学教科书开始进入本土化建设阶段。1939 年，教育部专门成立“大学教科书编辑委员会”，编辑出版“部定大学用书”[3]。但总体上还是以翻译欧美教材为基础。

中华人民共和国成立后，开始全面学习苏联。在医学教育体制上实行三级制：初级医学教育以短期培训为主，培养农村卫生宣传和基础医疗防疫工作者；中级医学教育主要培养护士、助产士、医士等；高级医学教育则培养具有系统理论知识的专科医药人才[4]。1953 年 8 月，国家卫生部下达《关于采用苏联教材的通知》，全面引进苏联教材。但是经过1年的试用，发现苏联教材的诸多不足，1956 年起又开始着手自编教材。1962 年 7 月，卫生部在上海召开教材编审委员会议后，基本实现了医药教材编写的本土化。但苏联的三级制医学教育模式依然延续，因而必须编写不同的教材以适应中专、大专、中医药院校学生的学习需要。《外科学》教材的编写始于 1951 年冬。由上海医学院沈克非教授负责，召集国内 20 余位专家开始编写。随着中央要求试用苏联教材，编写工作告停。1953年编写工作再启动，52 人参编，部分参考苏联教材，于1955 年 12 月完成[5]。

二、各版《外科学》教材中股骨头血供的描述

在沈克非版《外科学》中，股骨头颈的血供主要源自旋股内、外侧动脉和圆韧带动脉，没有提及股骨干滋养动脉[6]。而在同时期翻译的苏联外科学教材中，均没有关于股骨头血供的描述[7]。在 1975 年武汉医学院主编的《外科学》中，增加了股骨干上端滋养动脉的描述。1977 年恢复高考招生后，武汉医学院和上海第二医学院主编了第1 版《外科学》全国统一教材。书中对股骨头血供的描述是：“股骨头的血液供应有 3 个来源：( 1 ) 股圆韧带内的小凹动脉。它只供应少量血液，局限于股骨头的凹窝部。( 2 ) 股骨干的滋养动脉升支，对股骨颈的血液供应很少。( 3 ) 旋股内、外侧动脉的分支，这是股骨颈的主要血液供应来源。”教材还对股骨颈基底动脉环以及旋股内、外侧动脉的解剖作了描述：“旋股内侧动脉来自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分成 3 组血管进入股骨头，即骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉。骺外侧动脉供应股骨头的 4 / 5～2 / 3 地区。旋股外侧动脉也来自股深动脉，它的供血量要比旋股内侧动脉为少。旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环。”对照目前高等医学院校的第 8 版《外科学》教材，除了“骺外侧动脉供应股骨头的 4 / 5～2 / 3 地区”变成“骺外侧动脉供应股骨头 2 / 3～4 / 5 区域的血液循环”外，其余文字完全一致。甚至连插图也完全一样[8-9]。

1988年，国家教委决定试办 7 年制高等医学教育并编写了相应的教材。对照 5 年制 1～8 版《外科学》教材，关于股骨头血供的描述基本没变，只是对股骨颈基底动脉环的描述详细了一些。有关示意图也是在 5 年制教材的基础上增加了一幅“成人股骨头血供硫酸钡造影图”[10]。

在第 1 版 8 年制教材中，支持带血管首次写入教材：“支持带血管，来自旋股内、外侧动脉，由股动脉或股深动脉发出，其中旋股外侧动脉支配股骨头绝大部分血供；它在股骨颈关节囊外形成基底动脉环，再分别发出 4 条颈升动脉，穿过关节囊在滑膜的深层沿股骨颈上行，分布到股骨头部；”股骨头血供的示意图也作了改变，图上标示了支持带动脉却没有标示颈升动脉，两者间的解剖关系没有说明。而且，“其中旋股外侧动脉支配股骨头绝大部分血供”这内容明显有误[11]。好在这一错误在第 2 版中及时得到纠正。

为什么这一描述会因袭 30 多年？《外科学》教材第8 版认为：“股骨头的血液循环目前已有深入的研究和明确的结果。”但就在这同一本书中，除了“股骨颈骨折”章节外，在“股骨头骨软骨病”和“股骨头坏死”章节也有对股骨头血供的描述，而这 3 个地方 ( 677、739、747页 ) 出现的血管名称却是不一致的。

三、国外相关研究及现状

最早关注股骨颈骨折预后的英国医师 Cooper 于 1823年指出，股骨头的血供主要来自经股骨颈的血管和经圆韧带的血管，股骨颈骨折后，单凭圆韧带的血供难以维持骨修复的需求 ( 8 版教材 633 页的“股骨颈血液供给及骨折示意图”正是这段文字的说明 )。此后的一些研究，或认为圆韧带血管的作用不大，或认为仅对儿童和婴幼儿有作用[12]。1943 年，Wolcott 对旋股内侧动脉的关节囊血管、圆韧带血管和股骨干滋养血管在股骨头颈内的吻合进行了研究[13]。1949 年，Tucker 首次提出支持带动脉 ( the retinacular arteries ) 概念[14]，认为用“支持带动脉”这一名词能更好地体现血管与支持带纤维和股骨颈骨质的关系。1953 年 Trueta 和 Harrison 的研究清楚地描述了骺外侧动脉( lateral epiphysial arteries )、骺内侧动脉 ( medial epiphysial artery )、干骺端上动脉 ( superior metaphysial artery ) 和干骺端下动脉 ( Inferior metaphvsial artery ) 在股骨头内的分布及吻合。指出骺外侧动脉是股骨头的主要供血动脉[15]。教材中说到骺外侧动脉提供股骨头 4 / 5～2 / 3 的血供，当源于此。Sevitt 等[16]模拟不同供血血管受伤后股骨头的血供状况，这是一篇值得一读的经典文献，对理解股骨头颈部的血供有重要的参考价值。Crock[17]对血管灌注技术进行了改良，提出干骺端动脉和骺动脉还可进一步细化命名为颈升动脉分枝 ( the ascending cervical branches )，按其解剖位置，分为前、后、上、下颈升动脉。Chung[18]提出股骨头颈部存在两个相互吻合的血管环，一是临床医生熟悉的关节囊外的基底动脉环，一是位于关节囊内股骨头关节软骨边缘头颈结合处的滑膜动脉环。是由基底动脉环发出的前、内、后、外颈升动脉在股骨头关节软骨边缘滑膜下吻合所形成的动脉环。

上述研究均未细述支持带的解剖。可能是实验中采用切片脱钙、腐蚀透明等观察方法，影响了对骨表面支持带的观察。股骨颈表面的支持带最早由 Weitbrecht 于 1742年描述，但其功能意义长期未受重视。1949 年 Tucker 首次提出了支持带动脉的概念后，才逐渐得以解剖学界和骨科学界的认同。2012 年，Gojda 和 Bartoníbek[19]对股骨颈支持带的解剖学形态、分布及其与血管的关系进行了详细的研究，这是关于股骨颈支持带解剖学研究较为系统的文献。2015 年，Lazaro 等[20]将旋股内侧动脉分为横行段、上升段及深支段三部分。血管先在其横行段发出下支持带动脉，然后在股方肌前面移行为上升段，沿闭孔外肌远侧缘与股方肌间的脂肪组织内上行，在闭孔外肌腱的远侧缘移行为深支，最后在闭孔外肌腱与关节囊附着之间穿过关节囊后上方，走行于上支持带内，形成上支持带动脉。该研究设计了一个 360° 的罗盘样测量装置，分别测量每个标本的支持带位置、旋股内动脉分支穿过关节囊的位置以及支持带血管终末支进入骨面的位置。

四、总结与建议

以旋股内、外侧动脉－基底动脉环－支持带动脉三级供血系统更符合股骨头颈部的解剖特点。股骨颈支持带分为上、下支持带和前支持带三束。股骨颈基底动脉环分出的血管正是通过支持带进入股骨头颈部骨质。这些通过支持带的动脉也因此被称为支持带动脉。上支持带动脉和下支持带动脉是旋股内侧动脉的分支，而前支持带动脉则是旋股外侧动脉的分支。对照我国前后十几个版本的教材不难看出，关于股骨头血供的描述和示意图，主要是以1949 年 Tucker 的论文以及 1953 年 Trueta 和 Harrison 的论文为基础。2005 年出版的 8 年制教材，还参考了 1965 年Crock 以及 1976 年 Chung 的研究。教材中所描述的股骨头的主要供血动脉——干骺端上动脉和骺外侧动脉，只是支持带动脉先后在股骨颈不同部位发出的分支。而上、下、前、后颈升动脉，本质上就是上、下、前支持带动脉。因为上、下支持带均偏股骨颈后方，上支持带动脉偏后下的分支和下支持带偏后上的分支很容易被误解成与前支持带动脉相对应的另一供血系统。作者对股骨头颈部的滋养孔和支持带的观察，也可印证这一观点[21-22]。

作者也特别查看了美国目前所用的部分解剖学和骨科学教科书，由旋股内、外侧动脉分出的股骨头颈的营养血管均被称为“支持带动脉 ( the retinacular arteries )”[23-25]。结合文献，作者建议将《外科学》教材中的相应内容作如下修改：

股骨头的血液供应主要有 3 个来源：( 1 ) 股骨头圆韧带内的圆韧带动脉 ( 小凹动脉 )，变异较大，有的仅存在于圆韧带中，并不进入股骨头内。进入股骨头者大多数仅供养股骨头小凹部附近的骨质，但有极少数可通过骨内血管吻合供给整个股骨头；( 2 ) 股骨干滋养动脉升支，沿股骨干髓腔内上行至股骨颈，与骨头颈内其它来源血管吻合交通；( 3 ) 旋股内、外侧动脉分出的上 ( 外 ) 支持带动脉、下 ( 内 ) 支持带动脉和前支持带动脉，该三组血管是股骨头颈部最重要的营养动脉，其中以上、下支持带动脉，尤其是上支持带动脉最为重要。

支持带 ( the retinacula of Weitbrecht ) 是紧贴股骨颈骨质表面的条带样纤维结构，远端与髋关节囊附着处相连( 可视为关节囊在股骨颈表面的反折延续 )，近端止于股骨头关节软骨边缘。支持带共有三束，分别位于股骨颈的上方、下方和前方，上支持带和前支持带呈膜状紧贴股骨颈，下支持带呈单束或双束条索状，多不与股骨颈相贴。髋关节内除股骨头和髋臼的软骨面外，其它所有结构的表面都有滑膜被覆。

旋股内、外侧动脉大多发自股深动脉。旋股外侧动脉构成基底动脉环的前部，终末支在股骨颈前方分出 1～2 支血管进入前支持带；旋股内侧动脉构成基底动脉环的后部，先于股骨小转子顶端上方分出 2～3 支小动脉进入下支持带，其终末支分出 4～7 支小动脉进入上支持带。这些在支持带中通行的动脉即支持带动脉。支持带动脉在上行途中又发出数目不等的分支进入股骨颈表面的滋养孔，最后呈根须样进入股骨头软骨边缘的滋养孔，与股骨干滋养动脉升支和圆韧带动脉相互吻合。

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( 本文编辑：李贵存 )

Blood supply to the femoral head: discussion of textbook “Surgery”

MEI Jiong.
Department of Orthopaedic Surgery, Shanghai Jiao Tong University Affiliated to the Sixth People’s Hospital, Shanghai, 200233, PRC

Modern medicine textbooks first appeared in China at the end of the 19th century when Western missionaries initiated church medical schools in several Chinese cities.From early oral notes to the translation of Western medical books, Chinese medicine textbooks basically achieved localization in the 1960s after repeated practice and exploration.The content in the textbook “Surgery” has been substantially updated from the 1950’s trial version to the current eighth edition; however, that about the blood supply to the femoral head has been kept almost unchanged.The descriptions as well as the illustrations are almost the same in the first edition of the unified “Surgery” in 1979 to the eighth edition published in 2014.According to domestic and foreign research, content regarding the blood supply to the femoral head in Chinese surgical textbooks has not been properly updated and follows the literature from more than 60 years ago.In this paper, based on a review of the development of medicine textbooks, we compared the content about the blood supply to the femoral head in more than 10 versions of textbooks since the 1950 s, including the brief Soviet textbooks.It is suggested that the content about the blood supply to the femoral head in current textbooks should be updated and modified according to the latest research progress and the textbooks currently used in the United States.For example, the terminal branches of the medial and lateral femoral circumflex arteries should be termed as “retinacular arteries” as described in most modern literatures, rather than “lateral epiphysial artery”, “superior metaphysial artery”, and “inferior metaphyseal artery”.

Textbooks as topic; Anatomy, regional; Femur head; Orthopedics

10.3969/j.issn.2095-252X.2000.12.016

R323.4

国家自然科学基金 ( 81271991 )

200233 上海交通大学附属第六人民医院骨科

2016-10-20 )