胸膜间皮瘤的CT诊断与鉴别诊断

李 康

临床与基础研究

胸膜间皮瘤的CT诊断与鉴别诊断

李 康

目的 探讨CT检查在胸膜间皮瘤患者临床诊断中的价值，以进一步提高影像诊断的准确率。方法 收集江苏省肿瘤医院2007年6月至2016年6月经穿刺或手术病理证实的胸膜间皮瘤患者14例的临床资料，总结其CT征象与特点。结果 诊断胸膜间皮瘤有意义的影像征象包括：胸膜增厚；胸腔积液；纵隔固定，患侧胸腔体积缩小；肋骨骨质破坏；有石棉接触史者可出现胸膜斑、胸膜钙化；纵隔及肺门淋巴结肿大。CT增强特征有：增厚的胸膜一般有明显强化，肿瘤有囊变、坏死时呈不均匀强化。结论 CT检查在胸膜间皮瘤的诊断中有价值，但影像征象特异性不显著，与其他胸膜病变鉴别仍有难度，临床应结合病史及实验室资料综合判断。

胸膜间皮瘤； CT； 诊断； 鉴别诊断

胸膜间皮瘤是一种少见的起源于胸膜间皮细胞及纤维细胞的原发性肿瘤，随着空气污染的加重，其发病率呈现出上升趋势[1]。胸膜间皮瘤的早期症状及肺部影像均缺乏特异性表现，临床也缺乏有效的治疗方法，大多数患者在诊断后的2年内死亡，因此，早期发现尽早治疗对于患者来说显得尤为重要。本研究对经病理证实的14例胸膜间皮瘤的CT影像作回顾性分析，旨在探讨CT检查在胸膜间皮瘤诊断中的价值，以进一步提高影像诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2007年6月至2016年6月经穿刺或手术病理证实的胸膜间皮瘤患者14例，男8例、女6例；年龄24～73岁，中位年龄51岁；有吸烟史5例，有石棉类物质接触史1例。12例表现为不同程度的咳嗽、胸痛、胸闷、喘息，1例表现为不明原因低热，1例无症状，由体检发现。经胸膜穿刺活检确诊7例，经胸腔镜手术病理确诊4例，开胸手术病理确诊3例。本组术前均行胸部CT检查，影像学资料能够满足病例分析需要。

1.2 CT检查方法 采用GE LighTspeed VCT 64排螺旋CT机，矩阵512×512，电压120 kV，电流150 MAS，平扫层厚5 mm，采用肺窗(窗宽1 600 HU、窗位600 HU)、纵隔窗(窗宽400 HU、窗位40 HU)及骨窗(窗宽1 500 HU、窗位500 HU)观察，扫描范围从肺尖到肋膈脚区。高分辨率CT(HRCT)扫描层厚为0.625 mm，增强扫描采用非离子型对比剂(优维显)100 ml，经肘静脉注射，层厚3～5 mm。所获图像由2名医师盲法阅片，记录CT征象特点。

2 结果

2.1 CT影像特征 14例均表现为一侧胸膜增厚，其中局限性增厚6例，弥漫性增厚8例。10例胸膜增厚≥1 cm。局限性增厚中4例良性，2例恶性，良性者X射线摄片(DR)表现为胸外侧靠胸壁处椭圆形块影，密度均匀，边缘光滑，瘤以宽基底与胸壁相连，与胸壁相交成钝角，胸膜外脂肪层完整，增强扫描均匀强化，CT值增加了25.0～46.0 HU。另2例恶性者DR表现为肿块形状不规则，1例呈驼峰状突起，1例带蒂，窄基底与胸膜相交呈锐角，随呼吸而运动，胸膜外脂肪层模糊，局部肋骨侵蚀破坏。8例弥散性增厚者均为恶性胸膜间皮瘤，DR表现为大量胸腔积液，患侧胸廓肋间隙变窄；HRCT表现为患侧胸腔大量积液，胸膜不均匀性增厚，其中5例胸膜多发结节状增厚，2例胸膜环状增厚，1例胸膜肿块伴多发结节，厚度多≥1 cm。弥漫性胸膜增厚患者中7例纵隔受侵呈固定状无移位，1例纵隔向对侧移位，肋间隙缩窄。增强扫描显示增厚的胸膜及壁结节均明显强化，以壁结节更为明显，CT值增加了48.2～76.5 HU，其中2例肿块较大合并囊变、坏死，增强扫描呈不均匀强化。同时，CT检查还发现3例纵隔淋巴结肿大，3例肺门淋巴结肿大，4例肋骨骨质破坏，1例伴胸膜钙化。

2.2 临床误诊情况 根据CT影像表现，11例术前诊断为胸膜间皮瘤，诊断正确率78.6%(11/14)；2例诊为恶性病变胸膜转移，1例诊为结核性胸膜炎。

2.3 治疗和转归 6例局限性增厚患者中5例实施了开胸手术，4例良性者随访2年未见复发，1例恶性者术后9个月死亡，1例经确诊后，治疗情况不详；8例弥漫性增厚患者采取全身化疗和胸腔内化疗，术后生存期5～24个月，中位生存期13个月。

3 讨论

胸膜间皮瘤是起源于胸膜的原发性肿瘤，组织学研究证实：间皮细胞具有明显的分化功能，在受到内外某因素的刺激后，间皮细胞前体会出现异常增殖情况，形成间皮瘤。少数胸膜间皮瘤可起源于心包膜、腹膜、输卵管浆膜和睾丸鞘膜等[2]。胸膜间皮瘤发病率较低，约占胸膜肿瘤的5%[3]。影像学检查可以获得并提供有价值的解剖信息，包括：胸壁、纵隔和膈肌的受侵范围，有无淋巴结转移和肋骨骨质破坏，以便术前分期和制订正确的治疗方案，成为诊断本病最主要的手段。正确认识胸膜间皮瘤的影像表现具有重要意义。

根据本组资料观察，胸膜间皮瘤的影像特点是：(1)胸膜增厚为本病的基本特征。良性胸膜间皮瘤多为局限性胸膜增厚，恶性胸膜间皮瘤多为弥散性胸膜增厚。本病倾向于单侧侵犯，少数可为双侧侵犯。胸膜增厚可同时累及脏层和壁层胸膜，表现为椭圆形、驼峰状、结节状、波浪状和环状增厚[4]。胸膜厚度≥1cm对本病的诊断有特征性意义。本组病例均有胸膜增厚，其中10例增厚≥1 cm。弥漫型胸膜增厚中最常表现为多发结节状增厚，本组5例表现为胸膜多发结节状增厚，2例表现为胸膜环状增厚，1例表现为胸膜肿块伴多发结节。胸膜环状增厚多为中晚期表现，为病变浸润整侧胸廓，胸膜普遍增厚而固定，呈“冻结”征[5]。(2)大多合并大量胸腔积液，严重者积液可占据整侧胸腔高达肺尖，部分病例可见叶间裂积液，少数患者可侵犯心包致心包积液。本组中9例伴有胸腔积液，均为单侧积液。(3)“冰冻”征，即肿瘤浸润纵隔致纵隔固定，患侧胸腔体积缩小。胸膜广泛增厚，肋间隙不因大量胸腔积液增宽，反而缩窄，常见于弥漫性胸膜增厚者。(4)其他表现：肿瘤浸润肋骨可见骨质破坏；有石棉接触史者可出现胸膜斑、胸膜钙化[6]；淋巴转移可致纵隔及肺门淋巴结肿大。(5)CT增强特征：增厚的胸膜一般有明显强化，形成较大肿块时可出现囊变、坏死，增强扫描呈不均匀强化[6]。增强扫描对明确胸膜增厚，胸膜增厚的形态、范围、血供，周围的侵犯情况以及淋巴结肿大等方面均有明显优势。

鉴别诊断应与靠近胸膜的周围型肺癌、广泛胸膜转移瘤、结核性胸膜炎等疾病鉴别。胸膜间皮瘤一般边界清楚，毛刺征少见，而周围型肺癌肿块一般边缘不整，可见毛刺征；前者在瘤体较小时与胸壁夹角为钝角，而后者一般为锐角；肿瘤体积较大时与肺癌鉴别较难，观察肿块与胸壁所形成的夹角或有帮助，上钝角下锐角常为胸膜间皮瘤表现。胸膜间皮瘤与广泛胸膜转移瘤均可出现胸膜广泛不规则或结节状增厚伴胸腔积液，但后者胸水增长快，且较少见胸腔容积缩小及纵隔固定征象；胸膜转移瘤多有原发灶，结合临床及实验室检查鉴别不难。结核性胸膜炎胸膜常呈局限性增厚，少数为结节性增厚，纵隔没有“冻结”征象，同侧胸廓无变小的趋势；胸痛一般出现在早期，当大量胸腔积液形成后胸痛消失，而恶性胸膜间皮瘤的胸痛呈进行性加重，胸腔积液增多而胸痛不缓解。

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210009 江苏 南京，江苏省肿瘤医院 影像科

/通讯作者： 李 康，男，住院医师，从事临床影像工作，E-mail: 489013305@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.06.017

1674-4136(2016)06-0405-02

2016-07-03][本文编辑：李 庆]