嗜酸细胞性胃肠炎伴自限性多浆膜腔积液一例

沈　凯　叶玲娜　曹　倩

·病例报告·

嗜酸细胞性胃肠炎伴自限性多浆膜腔积液一例

沈凯叶玲娜曹倩★

嗜酸细胞性胃肠炎（Eosinophilic gastroenteritis，EGE）是以胃肠道组嗜酸性粒细胞浸润为主的少见疾病，发病率约1/100000，病变可累及消化道壁各层，从而产生溃疡、梗阻、腹水等表现［1］，临床上诊断较困难。现将1例EGE合并自限性多浆膜腔积液病例报道如下。

1　临床资料

患者女，25岁，因“间断中上腹痛2周，加重伴恶心、呕吐2d”入院。当地胃镜示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，对症治疗腹痛不缓解，后出现全腹持续性隐痛，伴排气排便停止。就诊于本院，查血常规中性粒细胞百分数83.1%，C反应蛋白8.9mg/L。腹部B超示腹腔中等量积液。全腹部CT平扫示腹盆腔大量积液，伴肠壁水肿。初步考虑“腹水待查：腹膜炎”，予抗感染等治疗后腹痛缓解。近期有食物过敏史。查体：体温（口）：35.8℃，脉搏：68次/min；呼吸：20次/min；血压：118/86mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜未见黄染，双肺呼吸音清，双下肺呼吸音减低，腹略膨隆，肠鸣音2次/min，腹软，全腹可及压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。

入院后查全腹CT增强：小肠壁普遍肿胀，提示肠炎、腹水，附见：右侧少量胸水。胸片、结核菌素（PPD）试验阴性，超敏C反应蛋白7.6mg/L。血沉23mm/hr。腹水生化提示漏出液，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）＞11g/L。尿常规示尿隐血1+，红细胞23.9/μl。大便常规、生化、自身免疫球蛋白系列、肿瘤标记物均正常，血常规白细胞2.7×109/L，血红蛋白11.4g/dl，血小板计数174×109/L，嗜酸粒百分数16.3%。复查胸腔积液彩超：双侧胸腔积液（右侧中大量，左侧少量）。因抗核抗体谱ANA1：100颗粒型，SS-A抗体阳性（+），SSB抗体阳性（+），查泪腺试验、唇腺活检均正常。因患者哺乳期未行唾液腺发射型计算机断层成像术（ECT）。因血常规嗜酸粒百分数16.3%，结合病史、临床症状怀疑EGE，复查胃镜示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，病理汇报（十二指肠降部）局灶嗜酸性粒细胞52个/HP，（十二指肠球部）局灶嗜酸性粒细胞41个/HP。拟行激素治疗，但3d后患者胸水、腹水自行消失，复查血常规、C反应蛋白水平等均恢复正常。

2　结果

患者有食物过敏史，胃肠道症状，外周血嗜酸细胞比例升高，CT等影像检查提示肠道全层累及伴多浆膜腔积液，在排除寄生虫感染、结核、肿瘤、嗜酸细胞性白血病等其他疾病后再加上胃镜病理，首先考虑EGE。但患者有白细胞减低、尿隐血等多器官累及表现，结合自身免疫系列抗体SSA、SSB呈阳性，需怀疑合并干燥综合征及狼疮等自身免疫病。但干燥综合征相关检查均为正常，抗核抗体（ANA）滴度不高，且多浆膜腔积液呈自限性，难以用自身免疫病解释，故临床最终诊断为EGE。

3　讨论

嗜酸细胞性胃肠炎1937年由Kaijse第一次报道，近年来临床病例报道逐渐增多。EGE 可发生于任何年龄，临床表现多样，缺乏特异性。Bentlif等［2］根据嗜酸粒细胞浸润胃肠壁的程度分为：（1）黏膜病变型：约占70%，可表现为呕吐、腹痛、腹泻、黑便、缺铁性贫血、吸收不良、肠道蛋白丢失等。（2）肌层病变型：约占20%，可引起胃肠道的梗阻。（3）浆膜病变型：此型患者更少见，约占10%，但可累及肠系膜淋巴结，可伴有腹水形成。以上3型可单独出现或混合出现。常用Talley标准［3］诊断本病：（1）有胃肠道症状。（2）食管至结肠消化道活组织检查有≥1个部位的嗜酸性粒细胞浸润，或者特征性的影像学发现并有外周嗜酸细胞升高。（3）无消化道外的其他组织的嗜酸性粒细胞浸润且无寄生虫感染。

本病例考虑是混合型病变，同时累及消化道全层，故有累及黏膜层的腹泻、腹痛症状，累及肌层的恶心、呕吐等梗阻症状，以及累及浆膜层的腹水、胸水等症状。段丽萍等［4］提出该型常先累及黏膜层，此时因症状缺乏严重性和特异性而不被重视，随病情进展，累及胃肠道肌层甚至浆膜层，患者才出现肠梗阻、腹水等相应表现。

EGE病因不明，可能与外源性或内源性过敏原的变态反应有关。一项研究表明50%的EGE患者个人有哮喘等过敏性疾病史，以及药物、食物过敏史［5］。外周血嗜酸细胞计数或比例升高是诊断的重要线索，故临床上有过敏病史且合并血嗜酸细胞升高时需要考虑EGE［4］。本例患者发病前曾因进食芒果而过敏，入院后检查大致排除了寄生虫感染、结核、肿瘤等疾病，故据外周血嗜酸性粒细胞升高结合临床症状，需要考虑EGE。而病变部位黏膜活检到大量嗜酸细胞浸润（镜下每高倍视野＞50个嗜酸细胞）是诊断EGE的重要依据，但不是诊断EGE的必要条件，因为黏膜活检对肌层型病变或浆膜型病变的诊断价值不大，且部分病例在内镜下无病变区活检也可发现嗜酸细胞浸润，因此，对怀疑EGE的患者应多点活检（＞6点）［6-7］。研究表明EGE容易累及小肠［7-8］，故内镜检查时十二指肠及回肠末段活检可增加疾病的检出率［9］。本病例即是在十二指肠无病变部位活检而发现了嗜酸细胞浸润，但因患者拒绝肠镜检查而未能行回肠末段活检。

EGE为少见病，临床表现缺乏特异性，故对于无明显食物或药物诱因的疑似病例诊断要慎重，需排除嗜酸性粒细胞综合征、嗜酸细胞性白血病等疾病后才能考虑［10］。本病例因血嗜酸细胞比例轻度升高且迅速好转，故不考虑上述疾病，未行骨穿检查。浆膜型EGE更为少见，嗜酸细胞浸润食道浆膜层并累及胸膜时可出现胸水，浸润腹腔胃肠道浆膜层时可出现腹水，一般多为渗出液，可伴有嗜酸细胞比例升高。本例患者腹水检查提示漏出液且未见嗜酸细胞比例升高，主要考虑疾病以侵犯黏膜层、肌层为主，浆膜层病变相对较轻。对于临床上诊断困难的病例，腹腔镜行浆膜层等活检有助于确诊。

当然本病例不能完全排除干燥综合征及狼疮等自身免疫病，有待于临床随访以进一步确诊。但本病例多浆膜腔积液与自身免疫病关系不大，一方面因为据患者目前的临床表现和辅助检查诊断自身免疫病依据不足，另一方面因自身免性疫病引起的多浆膜腔积液一般不会自行缓解。

EGE的治疗首先需去除致敏因素，因疾病本身为自限性，故部分轻症患者可自行缓解。部分症状较明显患者可予抗组胺药、肥大细胞稳定剂、白三烯受体拮抗剂等治疗。病情严重者，一般糖皮质激素治疗效果较好。但部分患者EGE易反复发作，需临床随访。本患者发病初期有消化道黏膜层和肌层累及的呕吐、腹泻、疑似肠梗阻等症状，经外院2周的禁食、去除过敏原等治疗，入本院时考虑疾病已经进入浆膜层累及的阶段。因浆膜层病变较轻，故入院后仅予抗感染治疗胸腹水便自行缓解。后患者处于哺乳期，未予激素治疗。此后患者于门诊随访2年，未再发作类似症状。

综上所述，临床典型患者的病史结合消化道症状，或不明原因的腹痛患者伴胃肠壁水肿增厚伴或不伴胸腹腔积液，再结合活检病理，临床诊断EGE不难。少数EGE患者血嗜酸细胞可不增多，内镜病理活检也可为阴性，仅以腹水嗜酸细胞比例升高为主要病理依据，尤其在合并自身免疫病等其他疾病的情况下，EGE的诊断尤为困难。故临床上仔细结合患者病史分析、行多点黏膜活检（尤其取小肠活检）或胸腹水检查提示嗜酸细胞浸润是确诊的重要线索，必要时可行浆膜层活检。因疾病本身呈自限性，故以保守治疗为主。

［1］Von Wattenwyl F， Zimmermann A， Netzer P. Synchronous first manifestation of an idiopathic eosinophilic gastroenteritis and bronchial asthma.Eur J Gastroenterol Hepatol，2001，13（6）：721-725.

［2］PS Bentlif， JW Mcbee，H Wt.Eosinophilic gastroenteritis.Medicine（Baltimore），1978，49（2）：299-319.

［3］Talley NJ，Shorter RG，Phillips SF，et al.Eosinophilie gastroenteritis：a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa，muscle layer，and subserosal tissues.Gut，1990，31（1）：54-58.

［4］段丽萍，吕愈敏，胡传松，等.嗜酸细胞性胃肠炎的临床多样性.中华消化杂志，2001，21（1）：32-34.

［5］Ingle SB， Patle YG， Murdeshwar HG， et al. A case of early eosinophilic gastroenteritis with dramatic response to steroids. J Crohns Colitis， 2011，5（1）：71-72.

［6］Clouse RE， Alkpers DH， Hockenbery DM， et al. Pericrypt eosinophilic enterocolitis and chronic diarrhea.Gastroenterology，1992， 103（1）： 168-176.

［7］Khan S. Eosinophilic gastroenteritis. Best Pract Res Clin Gastroenterol， 2005，19：177-198.

［8］Kinoshita Y，Furuta K，Ishimaura N，et al.Clinical characteristics of Japanese patients with eosinophilic esophagitis and eosinophilic gastroenteritis. J Gastroenterol，2013，48（3）：333-339.

［9］潘国宗，曹世植.现代胃肠病学.第二版.北京：科学出版社，1994：1177-1180.

［10］王礼建，朱峰，钱家鸣.嗜酸细胞性胃肠炎与高嗜酸性粒细胞综合征.中华消化杂志，2003，23（8）：455-457.

310016 浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科