蔡宛如从“肺胃相关”治疗肺系疾病经验

杨 琴 蔡宛如（指导）

蔡宛如从“肺胃相关”治疗肺系疾病经验

杨 琴 蔡宛如（指导）

咳嗽；肺胃相关；临床经验；蔡宛如

《素问·咳论》最早提出“聚于胃，关于肺”的观点，强调咳嗽不离肺胃，为后世医家的临证诊治起到了执简驭繁的作用。蔡宛如教授系博士生导师，浙江省名中医，治疗咳嗽、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等肺系疾病临床经验丰富，注重肺胃同治，笔者有幸侍诊左右，摘取一二，以飧读者。

1 从肺胃论治的理论依据

1.1 生理相关性 蔡宛如教授认为，肺胃息息相关，首先，肺胃经络相通，一膜相隔。手太阴肺经起于中焦，下络大肠，环循胃口，上隔属肺，“中焦亦并于胃中”（《灵枢·营卫生会》）。足阳明胃经起于鼻，交额中，……循喉咙，……入缺盆，下腼属胃，“喉咙者，气之所以上下者”（《灵枢·忧患无言》），又“肺气通于鼻”（《灵枢·脉度》）[1]。其次，肺属金，胃属土，土生金，母子相生，阴液互滋。肺主气包括主呼吸之气和主一身之气两个方面。一身之气的生成，在于宗气的生成，而宗气是由肺吸入的自然界清气，与脾胃运化的水谷之精所化生的谷气结合而成。如《素问·经脉别论》曰：“谷入于胃……脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉……”。胃土充盛，肺才有所主。再次，肺胃之生理特点皆为喜润恶燥。胃腐熟水谷，脾运化并散精于肺，肺始得水精滋润，又经肺之宣降，散精微气血至胃，胃始得精微滋养。最后，在气机升降方面，肺气以肃降为顺，胃气以下降为和。肺之肃降助胃之水谷下行以便消化吸收，胃之下降助肺气下行，肺胃之气同主于降，在功能上相互促进。《素灵微蕴》曰：“胃降则肺气亦降，故辛金不逆”。

1.2 病因病机相关性 蔡宛如教授认为，导致咳嗽的主因无外乎寒邪从皮毛、胃两条途径侵肺而致内外合邪。肺之经脉“起于中焦，下络大肠，环循胃口”，寒邪侵犯人体，首先侵袭皮毛，皮毛为肺之所合，故皮毛先受邪气，则邪气内侵于肺，加上寒冷饮食入胃，寒凝中焦，则寒邪循肺经上行于肺而致咳；寒邪入胃，胃失和降，影响肺之肃降，更甚者致肺气上逆而发生咳喘；寒邪侵胃，凝于中焦，脾胃运化功能失常：其一，气血生化乏源，土不生金，肺之气阴不足，营卫之气不充，卫外能力减弱，外邪入侵，均可影响肺气之宣降失常而导致咳喘；其二，脾胃受损，水津失运，聚湿成痰，上泛于肺形成咳嗽。正如《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。……皆聚于胃，关于肺”。另外，热邪、燥邪犯肺，肺宣降津液失常，而致胃伤；胃热亦可上灼肺金，胃燥源泉干涸，致肺无以受气，而致咳喘。

2 从肺胃论治的具体应用

蔡宛如教授认为，治“气”与治“痰”是治疗肺系疾病的两个关键点，肺胃气机调畅，则津液输布有道，反之，气机失调，则聚液成痰，壅盛于肺，阻碍气机。两者互为因果，出现痰盛气逆，咳喘等症。治疗上注重健运脾胃，和胃降逆，滋阴润燥，清泻肺胃，温肺化饮，固护肺卫，兼以通腑降气。

2.1 健运脾胃，燥湿化痰 脾胃健运失司，水湿停聚成痰，痰浊上泛于肺而致咳喘，正如《医宗必读》所说：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，蔡宛如教授善用二陈汤加减，半夏性辛温而燥，最善燥湿化痰，且能和胃降逆；辅以陈皮理气化痰，使气顺而痰降，气化则痰亦化；茯苓健脾渗湿，俾湿无所聚，则痰无由生，是兼顾其本之法，甘草和中补土，使脾健则湿化痰消；脾胃健运则痰无所生。

2.2 和胃降逆，理气止咳 食道返流性咳嗽系因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，是慢性咳嗽常见原因之一。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一表现[2]。此类咳嗽宜用和胃降逆法，常以厚朴行气燥湿、消积平喘；半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结；旋覆花消痰行水，降气止呕；并常加用海螵蛸等制酸药；气机调畅则咳喘自消。

2.3 益胃滋阴，润肺止咳 “肺为娇脏，寒热皆所不宜，......太燥则耗精液；……”（《医学源流论》），“肺者，气之本”（《素问·六节藏象论》）。慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、慢性咳嗽等皆为慢性病程，常反复发作，咳喘日久，必耗气伤阴；兼之临床上治疗用药多辛温苦寒，如麻黄、厚朴、半夏、黄芩、鱼腥草等，多则易耗气伤阴。因此，除了临床要辨证准确外，顾护肺阴肺气则显得尤为重要，尤其对于肺胃津伤者，蔡宛如教授重用沙参，兼以麦冬、石斛、天花粉、芦根以滋阴润燥，贝母、枳壳、枇杷叶肃肺化痰、润降肺气止咳，黄芪、人参、梗米养胃益气，甘草、芍药酸甘化阴，以资生津之源。

2.4 清胃泻热，清肺止咳 《温热逢源》云：“盖肺中之热，悉由胃腑上熏。清肺而不先清胃，则热之来路不清，非釜底抽薪之道也[3]。”胃热壅盛，胃失和降，郁热上犯于肺，则见咳喘气急，身热汗出，口干口苦，烦躁，苔黄脉数等。蔡宛如教授亦认为痰皆由热邪或寒湿郁久化热煎熬津液而成，故临证时见咳嗽痰多者，不论痰白或黄，常选用寒凉清热之品，如黄连、鱼腥草、黄芩、七叶一枝花、野荞麦根等[4]。

2.5 温胃化饮，固护肺卫 肺为华盖，为娇脏，故感受外邪，首先犯肺，而六淫邪气中寒邪最易袭肺卫，风寒束表，肺气失宣，或寒饮入胃，寒邪循经上行犯肺，使肺气凝滞而致咳喘；胃失和降，运化失司，饮停中焦，阻滞气机，肺气宣降失常，则咳喘痰多，治以桂枝、细辛、干姜或吴茱萸温肺胃之寒而化饮，兼以麻黄宣发肺气而平咳喘，半夏燥湿化痰和胃降逆。

肺系疾病如慢性支气管炎、间质性肺病等病情缠绵，常于秋冬季反复发作，此类患者多脾肺俱虚，卫表不固，易外感寒邪。蔡宛如教授常用玉屏风散益气固表，黄芪于内，可大补脾肺之气，于外则固表止汗，白术健脾益气，以助黄芪益气固表，防风解表祛风。达到肺卫得固，邪不可干之功效。

2.6 通腑降气，调畅气机 肺与大肠相表里，肺主宣发、肃降，大肠主传导、排泄，两者相互影响。肺气肃降，有助于大肠传导的发挥；大肠传导功能正常，则有助于肺之肃降。若大肠传导失司，则可影响肺的肃降，而致喘咳、胸满等症。对于邪热壅滞于肠或肠失于润泽，燥屎不下，蕴结肠中，气机失于通降，肺气肃降失常而致喘咳者，治以大黄泻下通便以通腑气，厚朴、枳实行气散结以调畅气机；或肠燥屎结者，玄参、火麻仁、瓜蒌仁润下之。

3 病案举例

患者，女，47岁，初诊时间2015年4月9日。反复咳嗽咳痰9个月，再发10天。患者9个月前因受凉后出现咳嗽咳痰，咳黄白黏痰，晨起及夜间明显，咳甚时欲呕，多于受凉及进食生冷后诱发，无明显胸闷气急，10天前受凉感冒后上症再发，咳嗽咳痰多，痰黄白相间，伴气上冲感，胃纳差，夜寐安，二便调。舌淡红，苔薄黄腻，脉弦数。支气管舒张试验阴性，肺CT无殊。诊断为“咳嗽变异性哮喘”，西药用顺尔宁、阿斯美。中医诊断为咳嗽，痰热郁肺型，治以清肺化痰、降气止咳，兼益气滋阴，拟方：鱼腥草25g，炒黄芪20g，炒黄芩、桔梗、生白前、炒陈皮、厚朴、白术、紫苏梗各10g，北沙参、白芍各12g，生甘草、旋复花（包）各9g，穿山龙、山药各15g，炒防风、远志各6g。7剂。二诊：患者咳嗽咳痰明显减少，气上冲感缓解，进食后稍感腹胀，考虑脾失健运，原方去山药、紫苏梗，旋复花，加佛手15g，木香6g，茯苓15g。三诊：时有少许咳嗽，基本无咳痰，胃纳好转，无气上冲感，稍口干，停用阿斯美，上方去远志、穿山龙、鱼腥草、木香，加薏苡仁30g，芦根15g。经月余随访，基本无咳嗽咳痰，胃纳可，精神状态佳。

按：原方予桔梗配白前宣肺降气，厚朴、旋复花降逆平喘，陈皮、白术健脾燥湿，穿山龙、远志祛痰止咳，痰郁日久化热，鱼腥草、黄芩清热化痰；咳嗽日久，易耗气伤阴，黄芪、北沙参、山药补气养阴，白芍、甘草酸甘敛阴，并缓解支气管痉挛，兼玉屏风散益气卫表。

［1］陈玉龙，岳广欣.从肺胃关系谈“聚于胃关于肺”［J］.河南中医药学刊，2001，16（4）：6-7.

［2］中华医学会呼吸病学分会哮喘组.慢性咳嗽的诊断和治疗［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，28（11）：738-744.

［3］王福林.咳嗽据“聚于胃,关于肺”的治法分析［J］.河北中医，2008，30（12）：1279-1280.

［4］洪辉华，蔡宛如.蔡宛如辨治咳嗽经验［J］.浙江中医杂志，2009，44（3）：218-219.

（收稿：2015-09-15 修回：2015-09-25）

浙江中医药大学第二临床医学院（杭州 310053）

蔡宛如，Tel：13906514211；E-mail：caiwanru@aliyun.com