傅萍三型九步法辨治崩漏经验

黄丽华傅 萍（指导）

傅萍三型九步法辨治崩漏经验

黄丽华1傅 萍2（指导）

崩漏；三型九步法；傅萍

傅萍教授系全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家级名中医，从事中医妇科临床工作四十余年，擅长各类妇科疾病的诊治，对崩漏的诊治独具匠心，疗效显著。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现将傅萍教授三型九步法辨治崩漏的临床经验整理如下。

1 病因病机

崩漏是指妇女经血非时暴下不止或淋漓不尽，其发病急骤，暴下如注，大量出血者为“崩”，病势缓，出血量少，淋漓不尽者为“漏”。《济生方》所云：“崩漏本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中”。崩与漏虽出血情况不同，但在发病过程中两者常互相转化，如崩血量渐少，可能转化为漏，漏势发展又可能变为崩，故临床多以崩漏并称。西医的功能失调性子宫出血、女性生殖器炎症、肿瘤等所出现的阴道出血，皆属“崩漏”范畴[1]。

崩漏的病因是肾-天葵-冲任-胞宫生殖轴的严重失调，其病机主要是冲任不固，不能制约经血，其病本在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。傅萍教授临床以无周期性的阴道出血，即非时而下为辨证要点。《医宗金鉴·妇科心法要诀》崩漏总括：“淋漓不断名为漏，忽然大下谓之崩。紫黑块痛多属热，日久行多损任冲。脾虚不摄中气陷，暴怒伤肝血妄行。临证审因须细辨，虚补瘀消热用清”。临证时需结合出血的量、色、质变化和全身证候辨明寒、热、虚、实。

2 辨证论治

傅萍教授临床治疗崩漏强调审症求因，首先注意排除与妊娠相关疾病和血液系统疾病。对崩漏患者必查其血常规，一则除外凝血功能障碍，二则以防贫血虚劳变生他疾。治疗应根据病情的轻重缓急、出血的久暂，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。崩漏以失血为主，止血乃是治疗该病的当务之急，对暴崩急证可参附汤或者独参汤急以益气固冲，采用手术或激素类西药止血，中西医结合治疗，切不可延误病情。治疗中遣方用药不可专事炭涩止血，以致离经之血不能畅下，瘀血不能尽去，变生包块血肿形成或炎症感染，致犯虚虚实实之戒。临床上需灵活运用补虚、消瘀、清热，以期塞流、澄源、复旧。

2.1 三型九步 傅萍教授根据何子淮老先生治疗崩漏经验，临床分三型论治：血热沸溢、中虚堤决、胞络瘀滞。每一证型又分三步法：经前、经期、经后。血热型经前宜凉血清肝，方用杞菊地黄丸，经期清热凉血，抑沸遏流，方用清海丸[2]，经净拟二至丸类养阴敛肝；气虚型经前运脾升提，方用异功散，经期益气固摄塞流，方用补中益气丸、经净八珍汤气血双补；瘀滞型经前予圣愈汤扶正生新，经期予血竭化瘀汤祛瘀畅流、化瘀生新，经净予当归补血汤益气养血。而临床患者往往证型交织，治疗又当灵活进退用药，热者清之，虚者补之，瘀者散之。有的崩漏患者难以明确月经分期，这时可以借助西医辅助检查B超及检测血清性激素，如果内膜菲薄则属经后，漏久而双层内膜有0.8cm以上则似经前，往往予以化瘀生新法。另外血清性激素往往可以明确有排卵性功血患者的月经分期。

2.2 因人治宜 刘完素《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》提出“妇人童幼天葵未行之间，皆属少阴；天葵既行，皆从厥阴论之；天葵既绝，乃属太阴经也”，临床遣方用药根据少女、育龄期妇女、围绝经期妇女的年龄不同而各有侧重。少女肾气未充，冲任未盛，肾-天葵-冲任-胞宫生殖轴功能尚未协调，多属肾虚，治宜补肾调周期；育龄期妇女肩负工作、家庭、孕产乳重担，常产乳伤血，致肝阴不足，木火内扰，治宜育阴疏肝、清热调冲、促排卵，以期经调而子嗣；更年期妇女肝肾渐亏，天葵渐竭，冲任失司，且常夹癥瘕，治宜健脾养血善其后。

3 病案举例

患者，王某，女，18岁，未婚，否认性生活史。2013 年6月17日初诊。患者13岁初潮，自初潮起5～6年经期延长或崩漏，难以干净，甚则长达半年，末次月经13-5-31，至今未净，量时多时少，色红有块。纳欠馨，便可，面色苍白无华。舌红苔薄脉细弦。当日查血常规Hb 61g/L，查B超提示：内膜双层1.0cm。虽崩漏半月，然内膜双层仍有1.0cm，可见瘀滞胞宫。辨证为肾气未盛，冲任不固，治先活血生新，荡涤胞络，散瘀畅流。药用：参三七3g，焦山楂15g，丹皮、血余炭、当归炭各10g，贯众15g，炒连房1g，马齿苋、荠菜花各15g，制军9g，生地榆30g，乌贼骨、茜草各15g。水煎服，1天1剂，6剂。另生血宁、力蜚能等治疗贫血。二诊：患者诉服药后血量增多，伴血块，近日量少色淡，体倦乏力，舌红苔薄脉细滑。考虑瘀血渐去，去上方活血之品，治以健脾益气，扶正化瘀生新。药用：太子参、黄芪各15g，升麻炭9g，炒白术12g，丹皮10g，炒白芍12g，蒲黄9g，花蕊石20g，乌贼骨15g，茜草9g，阿胶珠（烊）10g，生地榆20g，鹿含草24g，陈皮5g。三诊：患者诉阴道漏红已止，纳便可，舌淡红苔薄脉细。治病必求本，宜补肾调周期，完善肾-天葵-冲任-胞宫生殖轴功能。药改自拟紫石英方：紫石英（先煎）20g，菟丝子、覆盆子各24g，杞子、当归各12g，川芎9g，熟地、香附各12g，生草5g，仙灵脾、巴戟天各12g，党参、黄芪各15g，丹参12g。复诊数月后自测基础体温BBT双相，月经按期来潮。

按：傅萍教授认为，王某初潮起即崩漏，此属肾气未盛，天癸未充，肾气虚则封藏失司，冲任不固，经血失约，久致气随血脱，脾虚下陷。患者初诊时虽漏下日久，B超提示内膜1.0cm，存在瘀血停滞，故应活血逐瘀，荡涤胞宫以畅流，活血以生新，药用止血不留瘀的参三七、当归炭、血余炭、炒莲房，焦山楂散瘀行滞、行中有止，再佐以制军，谓其“逐瘀如扫，而止血如神”，乌贼骨、茜草取自四乌贼骨一藘茹丸，既能行血通经，又能止血固经。二诊瘀血渐去，考虑有形之血不能速生，无形之气所当急固，去上方活血之品，加用健脾益气的太子参、黄芪、白术、升麻炭，取补中益气汤之意，益气升提固摄，顾护后天脾胃，脾气健则统摄有权，血引归经，另取阿胶珠纯静救阴。三诊出血已净，缓则治其本，补肾治先天之本以固冲任，培源收功。

4 结 语

崩漏是妇科常见病，也是疑难急重症，各个年龄段均可发生，但以青春期少女和更年期妇女多见[3]。傅萍教授认为，临床上暴崩或久漏患者，宜中西医结合治疗，达到止血目的，应善于借助现代辅助检查技术。治疗上分三型九步，并因人治宜，遣方用药上化瘀活血时宜选用寓止于消之参三七、当归炭、血余炭、焦山楂、制军之属，且崩漏一症动之有余，静之不足，宜静治之，用药宜偏平凉，此外还应时时注意顾护气血，加用益气健脾养血之品，以资气血生化之源，使气旺血生。待瘀去漏清更以益肾扶脾善后，求得巩固。除药物治疗外，嘱咐患者忌辛辣耗散动血之品，注意休息，避免劳累，以防耗伤气血。

［1］张玉珍.中医妇科学［M］.第23版.北京：中国中医药出版社，2011：106-116.

［2］康锁彬，许秀兰.傅青主医方精要［M］.石家庄：河北科学技术出版社，2002：229-331.

［3］丰有吉，沈铿.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：38.

（收稿：2015-06-26 修回：2015-09-22）

浙江省傅萍名中医传承工作室研究项目（No.GZS2012023）全国名中医工作室（国中医药人教发[2014]20号）

1杭州市西溪街道卫生服务中心中医科（杭州 310012）；2杭州市中医院中医妇科（杭州 310007）

傅萍，Tel：18258218075