慢性心力衰竭心气虚证与心肌能量代谢障碍关系的探讨

张　倩，李　彬，邢冬梅，王永霞，朱明军

·理论探索·

慢性心力衰竭心气虚证与心肌能量代谢障碍关系的探讨

张倩，李彬，邢冬梅，王永霞，朱明军

河南中医学院第一附属医院(河南郑州 450000)，E-mail：305639402@qq．com．cn

摘要：慢性心力衰竭是心血管领域一直以来的研究热点与治疗难点。心气虚贯穿于慢性心力衰竭的发病始终，心肌能量代谢障碍是其关键的病理环节。心气虚-心肌能量代谢障碍成为中西医结合防治心衰及改善心衰预后的切入点。本文就慢性心力衰竭心气虚证与心肌能量代谢障碍的关系做一探讨。

关键词：慢性心力衰竭；胸痹；心气虚证；能量代谢

慢性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征，是各种心脏疾病的必然结局。慢性心力衰竭反复发作不仅严重影响病人生活质量，还可能诱发各种恶性心律失常，危及生命。因此，进一步研究心力衰竭的发病机制，寻找新的治疗目标和手段已成为心力衰竭研究的迫切需要。近年来，中医证型与现代医学的客观化指标之间的关系得到了广泛关注。众所周知，中医的“气”与现代生物学的“能量”都是机体各种生命活动的推动力，在理论上具有共通性。因此，许多学者认为以心气虚证-心肌能量代谢为切入点开展中西医结合研究，有可能找到治疗心衰、改善心衰预后的新方法，也将进一步揭示心气虚证的科学实质。

1慢性心力衰竭的流行病学

根据美国著名心脏病学家Braunwald的预测，CHF将会成为主要心血管疾病中发病率显著增加的唯一病症。近年来流行病学调查也显示，我国及多数发达国家的心衰病人数量都在不断增加，心衰发病率、患病率也在逐步上升。2010年流行病学调查显示美国目前心衰病人超过580万，全世界范围内超过2 300万，并呈增长趋势[1]。据推测，到2030年美国心衰患病率将比2013年增加25%[2]。随着治疗水平的进步，心衰死亡率虽较过去水平有所下降，但仍较高，并且预后欠佳。在我国，随着经济的发展和生活方式的转变，冠心病发病率正在不断上升，由冠心病导致的心衰成为心衰的常见原因。冠心病心肌梗死7年～8年后有将近1/3的病人会发生心衰[3]。

2能量代谢障碍是慢性心力衰竭病理生理的关键环节

心肌代谢重构的概念是由Van Bilsen在2004年提出的，指出是由于心肌细胞中糖类和脂肪等代谢紊乱，引起的心脏能量代谢途径的改变，最终导致心脏结构和功能发生异常。目前已经公认，慢性心力衰竭的实质是心肌能量生成不足和或能量代谢障碍引起的基因表达异常而导致的一种超负荷心肌病。心力衰竭发生时，心肌细胞缺血、缺氧和炎症损伤可导致心肌能量代谢障碍，从而出现心肌代谢重构，这是慢性心力衰竭病理生理的关键环节。研究表明心衰发展过程中，心肌能量物质产生、转运和存储的各个环节均可发生异常。

3心气虚是慢性心力衰竭的基本病机

心气虚证是指由先天不足、年老、久病等导致的心气不足或者功能活动障碍所表现出的临床证候，其病位在心。《素问·痿论》中指出：“心主身之血脉”，心脏的正常搏动依赖于心气，心气充沛，才能维持正常的心力、心率和心律，血液才能在脉内正常地运行，周流不息，营养全身，才能保持正常的心功能。心气不足，无力推动心脏搏动和血液运行，血行迟缓，势必会出现心及全身功能活动减退的症状。正所谓“正气存内，邪不可干”，正气亏虚是一切疾病发生的内在因素。心气虚是慢性心衰的使动机制，在心衰早期即已出现，贯穿疾病始终，并参与血瘀、阳虚、水停等其他病理因素的形成，最终加剧慢性心衰的程度。本病病机逐渐从心气虚-气阴两虚、气虚血瘀、气虚痰瘀-心阳虚的发生演变。从心气虚到心阳虚病人的临床症状、体征、心功能分级、射血分数(EF)及血B型脑钠肽(BNP)水平均呈现不同程度地恶化。心气虚在临床常表现为气虚兼有心悸者，即心悸、疲乏、气短、舌质淡或舌胖嫩有齿印、脉沉细或结、代、促等。

3．1气虚与血瘀中医学认为气和血之间在生理、病理方面有着紧密的联系。“气为血之帅，血为气之母”，气能行血，气行则血行，二者相辅相成。若心气虚弱，运血无力，必致血脉瘀滞。正如王清任在《医林改错》中说道：“元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”。瘀血不去则新血不生，又可加重血瘀。《灵枢·经脉篇》：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流… …故其面黑如漆柴”。气虚血瘀常发生在慢性心衰的代偿期，病人没有明显的心衰症状，仅表现为活动耐量减低。临床表现为乏力，懒言，痛如针刺、有定处，舌质黯，或有瘀点、瘀斑，脉沉涩等。

3．2气虚与痰饮气能推血，亦能行水。津液的输布、排泄等均有赖于气的推动作用和升降出入运动。心气充沛则津液输布、排泄正常。心气不足，无力运化水液则致痰饮形成。血瘀日久也可影响水液运行致痰饮停聚，如《血证论》中所言：“血积既久，其水乃成”。临床以胸闷，咳嗽咳痰，气喘为主要症候表现。

3．3气虚与阳虚阳气虚是慢性心力衰竭的病机关键。心主一身之血脉，血液在脉管内的正常运行，有赖于心气和心阳的推动，而心气的充沛又有赖于心阳的温煦，如此使血液保持流动状态。心气虚日久或素体阳虚可累及心阳，瘀血、痰饮也易阻遏阳气，致心阳受损，阳虚则寒，寒则血不能流，形成血脉瘀阻之证。临床上心气虚可无心阳虚的表现，而心阳虚者必兼心气虚。心阳虚是心气虚的严重阶段，如此恶性循环，最终发展为阳气暴脱之危象。阳气虚临床表现是在心气虚的基础上兼见形寒怕冷，四肢不温或浮肿。

3．4气虚与水停王肯堂曰：“血者水也”。血的运行，有赖气的推动；水的运行，也需要气的温化。《血证论》在此基础上进一步指出“血积既久，其水乃成”“癖血化水，亦发水肿，是血病而兼也”。心气虚弱时，既可因统血无力致心血瘀阻；又可因温化失司，致水邪为患。本证多见于心衰的后期，是心气虚证病情恶化的征象。水邪为患有三种表现形式：溢于肌肤而成浮肿；犯肺致咳嗽，咳痰，喘促而不得卧；水饮凌心致心悸，怔忡，脉细微或脉结、代、促。

3．5气虚与阴虚气的运动而产生的各种变化，称为气化。体内精微物质的化生、输布和废物的排泄都属于气化。由于气虚导致气化功能障碍，使津液生成减少，输布异常；或素体阴虚，长期利尿剂的使用均可导致阴虚，突出表现是心烦，口渴喜冷饮，舌红，苔少或无苔，脉细。

《素问·通评虚实论》指出：“精气夺则虚”。明代刘纯在《伤寒治例》中曾说：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”，明确地阐述了心气虚是心衰病机中不可或缺的因素。 “气”是维持生命活动的基本物质，心气则是心脏搏动和血液运行的动力。心气虚鼓动血脉无力，导致瘀血、水湿、痰浊积聚，最终阴阳俱虚，阴不敛阳，阳不固脱，导致心衰的发生。因此，心气虚是慢性心力衰竭的基本病机。

4心气虚与能量代谢障碍密切相关

心气虚贯穿于慢性心衰发病始终，是其发展、恶化最重要的因素，这与心肌细胞能量代谢障碍贯穿于慢性心衰的全过程，是其发生、发展的重要机制十分相似。现代医学中的“能量”与中医中的“气”一样，都是各种人体生命活动的推动力，在理论上具有共通性。实际上，心的功能可以理解为心以能量主导物质代谢(即心主血脉)和维持相应的功能(即心主神志)。基于此，早在20世纪，有学者[4-5]就从生物学角度探讨了中医 “气”的物质性，认为“气”是人体活动的能量，并且通过生物化学和分子生物学方面的研究证实心气虚与细胞中ATP的生成与利用障碍有关。近年来大量心气虚-能量代谢障碍的相关性研究也均证实了这一点。基于以上认识，补气药防治心衰的研究得到了重视。党参、黄芪等补气中药及其有效提取物通过改善能量代谢的不同环节，在改善心衰症状、预后方面均显示了较好的临床疗效，这提示了改善心肌能量代谢可能是益气法治疗心衰心气虚证“方证对应”的药理基础。益气方药可以明显改善心衰病人的心功能指标，减慢心功能恶化的进程，在一定程度上预防和延缓慢性心衰的发生发展，并且与心气虚证的证候改善平行。由此推测，能量生成不足、代谢障碍与气虚有关；心肌能量代谢障碍是心气虚的实质之一。

5探讨

目前认为慢性心衰病位在心、肺，涉及到肝、脾、肾三脏，其病机以气虚血瘀为主，气虚血瘀贯穿于CHF的全过程[6]。建议治疗时应抓住心衰的主要矛盾，气充则血行津布，水道通畅；阳强则寒去，血瘀、痰饮不能化生。针对中医病机和证型分别采取活血化瘀、益气温阳、益气养阴、健脾化痰、清热化痰等法，选用血府逐瘀汤、保元汤、生脉饮、葶苈大枣泻肺汤、温胆汤加减化裁，一则祛除痰饮血瘀，二则阻止痰饮血瘀进一步损伤心阳，切断恶性循环，利于心气虚的恢复，取得了良好的临床疗效。这与现代医学治疗心衰从过去强心、利尿、扩血管转变为当下重视抑制神经内分泌的过度激活、延缓甚至逆转心室重构的治疗理念相吻合。

总之，慢性心力衰竭是长期以来心血管疾病治疗领域的一个难题，目前以改善心肌能量代谢为切入点开展慢性心力衰竭的中西医结合研究，已成为心衰治疗的新靶点。代谢组学将整体研究与微观研究相结合，以代谢物变化规律为线索进行多层次、多靶点的深入研究，这与中医辨证方法相同之处在于强调整体观，即挖掘人体内在的整体代谢规律。但目前研究还存在一些问题，比如对于调节心肌能量代谢的通路及具体机制的认识尚不成熟，并且缺少对心肌能量代谢中相关酶及蛋白调节的针对性药物。中医方面，对心衰病的辨证分型尚不统一，目前研究仅局限于从单一或者几个指标与慢性心衰不同证型的关系进行研究，而中医的证候具有整体性和动态性，这样的研究使得结果可能有失客观。因此，如何寻找多种能够综合反映和解决心衰证候本质的定位、定性、定量的综合实验指标，辅佐中医四诊辨证，成为当前中医辨证分型客观化亟待解决的问题。

参考文献：

[1]Roger VL．Epidemiology of heart failure[J]．Circ Res，2013，113(6)：646-659．

[2]Ga AS，Mozaffarian D，Rofer VL，et al．Heart disease and stroke statistics2013 up -date：a report from the Ameirican Heart Association[J]．Circulation，2013，127：e6-e245．

[3]Bui AL，Horwich TB，Fonarow GC．Epidemiology and risk profile of heart failure [J]．Nat Rev Cardiol，2011，8(1)：30-41．

[4]陈文为．从生物能学探讨中医“气”的实质[J]．北京中医药大学学报，1994，17(2)：7-9．

[5]宋知行．从生物能力学看“气”的本质[J]．湖北中医杂志，1980(5)：44-46．

[6]朱明军，李彬，王永霞，等．充血性心力衰竭中医病因病机分析[J]．世界中西医结合杂志，2009，4(1)：1-2．

(本文编辑王雅洁)

基金项目：国家重点基础研究发展计划(973 计划)“基于病证结合的气血相关理论研究” (No.2015CB554401)；河南省创新型科技团队(No.C20130050)； 河南省高校科技创新团队支持计划(No.13IRTSTHN012)

通讯作者：朱明军，E-mail：zhumingjun317@163．com

中图分类号：R541R256

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．030

文章编号：1672-1349(2016)03-0313-03

(收稿日期：2015-08-03)