张发荣教授论治中心性肥胖经验*

祖义志,王焕萍,蔡报超,方　威,陈　秋

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)



张发荣教授论治中心性肥胖经验*

祖义志,王焕萍,蔡报超,方威,陈秋

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

张发荣教授为全国名中医传承工作室指导老师，成都中医药大学博士生导师，从事医教研近60 a,学验俱丰，在内分泌及代谢性疾病尤其是糖尿病的防治方面颇有独到之处。中心性肥胖作为肥胖的一种特殊类型，是一种慢性病，且是高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病的重要独立危险因素。该病发病率已随着我国膳食结构、生活方式的改变及社会压力的增大，呈现出明显的逐年上升趋势。关注腰围已成为我国一项重要公共卫生课题。张教授认为：论治中心性肥胖当从先后天不足出发，特别注重利腰脐之气、通调带脉以消脂减围。

中心性肥胖/中医药疗法；张发荣；中医师；经验

中心性肥胖是指脂肪主要分布在腹部内脏，又称内脏性肥胖、腹型肥胖[1]。1947年，Vague[1]提出肥胖可分为中心性肥胖和外周性肥胖，并指出肥胖尤其是中心性肥胖与胰岛素抵抗及代谢综合征的发生密切相关。研究[2-3]表明：中心性肥胖患者发生糖尿病、心脑血管疾病等并发症的危险性较高，且与腰围绝对值呈明显正相关。有研究[4]甚至推测：肥胖患者代谢异常的原因可能与体质量关系不密切，而是与脂肪堆积和分布异常有很大关系。随着经济和社会的快速发展，我国中心性肥胖率呈现出明显上升趋势。王惠君等[5]研究显示：中国成年男性中心性肥胖率从1993年的17.7%增加至2004年的40.6%，女性则从28.5%上升至45.7%。冉兴无等[6]进一步印证了我国人群的体脂分布与西方人群不同，并以中心性肥胖为特点。

张发荣教授为全国名中医传承工作室指导老师，成都中医药大学博士生导师，从事医教研工作近60 a,学验俱丰，在内分泌代谢性疾病尤其是糖尿病的防治方面颇有独到之处。现将张教授论治中心性肥胖经验介绍如下。

1　重二天，识膏脂

《黄帝内经》对肥胖早有记载。根据《灵枢·卫气失常》对中医肥胖病学最早的肥胖3型描述，目前多认为中心性肥胖属中医学“膏人”范畴[7]。《康熙字典》释“膏”为肥也,可见膏人肥胖属脂肪之肥。丹波元简在《灵枢识·九针十二原》中释曰：“腴者, 脐下腹也。”《灵枢识·卫气失常》曰：“膏者纵腹垂腴,脂者其身收小,是膏肥于脂也。”由此可知：膏人之肥突出表现为形体肥胖,身小腹大，脂肪主要分布于脐周腹部，纵腹垂腴。此与腹型肥胖者以腹部内脏脂肪堆积、腰围明显超标为主的特点十分相似。另外，根据古代不同医家对该病的描述，该病尚可归为中医学“中满”“腹满”等范畴；但对其病因病机则少有单独阐述，多以肥胖论之。《素问·通评虚实论》曰:“肥贵人,则高粱之疾也。”《素问·异法论》曰：“西方者，金玉之域……其民华食而脂肥。”皆强调了饮食在肥胖发生过程中的重要地位。《金匮要略·血痹虚劳病篇》曰：“夫尊荣人, 骨弱肌肤盛。”指出了养尊处优、多逸少劳在肥胖发病中的作用。自从《丹溪心法》提出了“肥白人多痰湿”的观点,后世医家对此加以引证发挥,形成了中医学特有的“肥人多痰湿”理论。张笑梅等[8]发现：痰湿质是发生腹型肥胖和全身型肥胖的主要体质类型。痰湿亦源于水谷精微, 而水谷精微的输布无不依赖于脾的散精功能。《证治汇补》言:“脾虚不运清浊, 停留津液而痰生。”十分精炼地阐释了脾脏与肥胖的关系。中医学多认为：肥胖是指以嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿膏脂积聚，导致形体发胖超乎常人，并伴困倦乏力等为主要表现的疾病[9]。

晋代杨泉在《物理论》中言：“谷气胜元气，其人肥而不寿；元气胜谷气，其人瘦而寿。”《本草新编·熟地》曰：“人生饮食，脾肾之气行，水谷入腹，不变痰而变精。惟其脾肾之虚也，水谷入腹，不化精而化痰矣。”又曰：“凡痰之生也，起于肾气之虚，而痰之成也，因于胃气之弱。肾气不虚，则胃气亦不弱……肾气足而胃气亦足，肾无痰而胃亦无痰。”《百病良方》曰：“肥胖乃真元之气不足。”真元之气即指肾中真阳也。张介宾言：“痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。”叶天士云：“凡论病，先论体质。”《医门棒喝》曰:“如体丰色白, 皮嫩肌松, 脉大而散, 食啖虽多, 每日痰涎,此阴盛阳虚之质。”体质乃先天遗传与后天获得所成，与肾密切相关。肾主骨生髓，脑为髓海。Bruce A S等[10]发现:脑对机体能量感知和分配的错误可能是肥胖产生的重要机制。以上皆佐证了肥胖与肾关系密切。张教授认为：对于肥胖的发生，脾之运化固然重要，然脾、肾乃先、后天的关系，土非火不生，火非土不旺，脾胃之土必得肾中之火相生，而土乃坚刚，以消水谷。若肾中先天之火已耗尽无余，如炉中烬绝，益之薪炭，则热灰终难起焰。因此，张教授特别强调肾气化功能，甚至在腹型肥胖的论治中尤重于肾。

2　利腰脐壮带脉，消脂减围

带脉属奇经八脉之一，其走向及功能早在《内经》《难经》中已有描述。《难经·二十九难》曰:“带脉者, 起于季胁, 回身一周。”唐容川言:“带脉绕脐一周。”中医思维重视据类比象及司外揣内。张教授认为：带脉首尾相连环形一周，其分布虽不在同一平面，但与目前常用的过脐水平量腰围的皮尺走形相似，且腹型肥胖者脂肪主要堆积于带脉经气流注部位，故察腰腹之外形即可揣测内隐带脉功能之强弱；以腰腹部膨隆胀满为主要表现者,当按带脉病论治,方契合治病求本的基本原则。

《沈氏尊生书》曰:“带脉横围于腰，状如束带，所以总约十二经脉及奇经中七脉也。”《杂病源流犀烛·带脉源流》曰: “是知一身上下, 机关在于带，带脉不能自持其气，其证皆陷下而不上矣。”可知带脉与诸脏腑经脉密切相关。诸经功能正常，则带脉得以充养；带脉固束有力，则诸经脉之气血上下运行有序；若带脉不和，约束失司, 则气血升降失常，阴阳失交。张教授认为：脾主升，胃主降，属中焦，乃气机升降的重要枢纽，带脉过章门，章门穴乃脾之募，也在肝经上，而肝藏血、主疏泄，故带脉与肝、脾、胃功能尤为相关。若肝、脾、胃功能失调，则气机失常，加之气血生化不足，带脉失养，终致痰湿膏浊内生下陷，囤积于脐周腹部，带脉失约，即《难经·二十九难》所载“带之为病腹满”，出现以带脉所过部位的不适和病变。傅青主云：“带脉系于腰脐之间，而近乎至阴之地。”《素问·金匮真言论》曰：“腹为阴，阴中之至阴，脾也。”皆说明带脉绕腰腹一周居下之阴位。而痰湿为阴邪，其性趋下，正合“肥人多痰湿”理论。

《傅青主女科》曰：“夫带脉系于腰脐之间，宜弛而不宜急，今带脉之急者，由于腰脐之气不利也。”陈士铎云：“人之初生，先生命门。命门者，肾中之主，先天之火气也。有命门而后生五脏六腑，而脐乃成，是脐又后天之母气也。命门在腰而对乎脐，腰脐为一身之主宰。腰脐利而人健，腰脐不利而人病矣。”张教授十分赞同以上医家的观点，认为：带脉前贯脐，走太阴，得脾气而周流，后环腰，守少阴，得肾气而出属，是协调先后天之枢纽，与脾、肾关系密切，而腰脐作为此枢纽调渡官，可以通过经络调节脏腑气血津液的运行来发挥重要的病理生理作用。腰脐之气利，则脾肾强，带脉壮；反之，脾肾强，则腰脐之气利，带脉自然固护有力，诸经得以充养约束，人无虞；否则，脏腑不和，阴阳气机失调，津液代谢输布障碍，化湿生痰成瘀，则出现一系列病症。梁翠梅[11]等采用通调带脉法治疗腹型肥胖取得良好疗效，并证实其是通过刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质和交感-肾上腺髓质两大系统来发挥治疗作用的，也侧面反映出带脉腰脐之气利、脾肾强(尤其肾)与消脂减围的密切关联。

3　治　法

张教授认为：腰脐之气不利、脾肾不足所致带脉失约是影响膏脂成化的关键, 是中心性肥胖的主要病机；治法当以运脾益肾、利腰脐之气为主。

4　病案举例

患者，男，46岁，2014年10月14日初诊。主诉：腹围明显增大6 a，伴皮肤瘙痒2个月。患者6 a来腹围明显增大(无特殊病史)，未予重视；2个月前无明显诱因出现腹部及双侧大腿瘙痒难耐，夜间加重，伴口干，纳尚可，睡眠差，夜尿2～4次，大便稍干，自行盐水洗浴，皮肤渍痛消失，但瘙痒依旧，于当地某医院诊断为皮肤瘙痒症，给予芦荟消炎霜外用，可缓解几小时，然苦于白昼用药不便，遂求诊于张教授。现症：神情焦虑，腹大腰粗，腹部及双侧大腿满布抓痕、血痂，舌淡，苔黄腻，脉濡。体征：体质量 70 kg，身高168 cm，腰围95.5 cm。实验室检查示：指尖随机血糖9.6 mmol/L,HbA1c 5.8%。西医诊断：肥胖。中医诊断：腹满，辨证为腰脐不利。治宜补脾肾，利腰脐。给予安奠二天汤加减，处方：生黄芪40 g，熟地黄20 g，生白术40 g，山药15 g，山茱萸15 g，生甘草5 g，杜仲10 g，枸杞子10 g，白扁豆15 g，茯苓20 g，佩兰10 g，丹参10 g，白芍20 g，柴胡10 g，蝉蜕10 g，白鲜皮10 g。7剂。每日1剂，水煎服。10月21日二诊，患者面带喜悦，诉白昼已停外用药3 d，瘙痒缓解，体质量及腰围无增加，大便已2 d未解。上方加制何首乌20 g、生山楂30 g、白果5 g，继服20剂，同时嘱患者适量运动。11月13日三诊，患者瘙痒消失，大便成形、1次/d，体质量67 kg，腰围90 cm，上方将制首乌减至10 g，去蝉蜕、白鲜皮，加刺蒺藜20 g，继服 30剂。12月16日四诊，患者诉饮食较前有味，无瘙痒、口干，睡眠可，体质量65 kg，腰围87.5 cm，上方去制首乌，减黄芪至20 g、白芍至10 g，加陈皮10 g，再服20剂，嘱患者注意饮食与运动。随访半年，患者体质量已控制在64 kg左右，腰围85.5 cm，余无特殊。

按本例患者中年男性，腹大腰粗，乃典型中心性肥胖。饮食一般、夜尿2～4次、舌淡、脉濡，皆属脾肾不足之表现。肾气不足，脾失运化，则腰脐之气不利，水谷精微不归正化而聚湿生痰，成浊下陷，囤积于腹部脐周，带脉拘急，固护乏力，遂成纵腹垂腴之象。故治以运脾益肾、利腰脐之气为要。给予《傅青主女科》之安奠二天汤(人参一两，熟地黄一两，白术一两，山药五钱，山茱萸五钱，炙草一钱，杜仲三钱，枸杞二钱，扁豆五钱)为基础，以补先后二天。该方本为女性带脉固摄无力、少腹作痛、胎动不安而设，但张教授认为二者皆可见腹腰部缓解涣散、如有下坠状，其病机皆为脾肾亏虚、带脉无力，故可异病同治。改人参为黄芪，取其益气健脾、升清以降浊，同时避免脾胃不足骤用人参反作饱满。脾主散精，脾气不足最易生湿，肥胖之痰湿多因脾弱, 故伍以生白术健脾益气、消食除湿；且傅氏及陈士铎等皆认为白术尤利腰脐之气，故该方运用大剂量生白术甚妙。张教授认为补气的同时助以利湿则湿尤易散，且陈修园认为对于类似该例内有宿饮而津液不升输布障碍、出现口焦舌干者，茯苓可通过利小便使水行而气化，故选其尤为适宜。《素问·奇病论》曰:“治之以兰，除陈气也。”佩兰等辛香之品可祛除久郁陈腐秽浊之气，使脾得以运化，水谷精微得以布散；同时佩兰配合柴胡与黄芪亦合“脾胃之气，喜生发而不喜闭塞”之理。中医学认为：血瘀贯穿消渴全程。张教授认为腹型肥胖为消渴重要危险因子，故从治未病出发，注重活血化瘀。丹参被《神农本草经》载为“主心腹邪气……破癥除瘕，止烦满，益气”，用于腹型肥胖既可益气培正又可祛邪除满，且性微寒无毒，十分合适。柴胡可升阳，疏肝。傅氏认为：腰脐之气不利与肝气郁结、肝木克土密切相关，且带脉过章门，故通带脉之气必须解除肝郁，而解除肝郁必须重用白芍方可奏效。故本方亦选用较大剂量白芍合柴胡，以疏肝利腰脐之气。张教授认为：本例患者出现苔黄、口干、大便偏干、瘙痒等症状，乃脾肾不足，腰脐之气不利，津液在生成不足的同时还伴有输布障碍，以及痰湿郁久化热伤津所致。肥者实乃外强中干，多在痰瘀互结壅滞的同时伴有气阴不足的本虚标实之证，故其论治不可一味燥湿化痰，当虚实、燥湿兼顾。此患者初诊时瘙痒难耐，故给予蝉蜕、白鲜皮祛风止痒以治标。二诊时大便较前干结，且体质量无明显变化，故加制何首乌补益肝肾、润肠通便；配合生山楂化浊降脂。白果乃任脉引经药，傅氏认为“任脉虚则带脉坠于前”，故治疗腹型肥胖时可伍以少量白果使药到病所。三诊时体质量控制效果明显，大便可，故制何首乌减量以防腹泻损伤正气；已无瘙痒，故用刺蒺藜代蝉蜕、白鲜皮以善后。四诊时已无特殊不适，体格指标基本合格，去制何首乌，偏于考虑患者长期调理，防其自行外购长期服用生不测；黄芪减量，以专门扶正；患者心情舒畅，故白芍减量；加陈皮，以助调气活血。如此，则脾肾日壮，带脉调和，气血流利以收功。

5　小　结

张教授认为：中心性肥胖作为一种慢性疾病，其论治当从先后天不足出发，要特别注重利腰脐之气、通调带脉以消脂减围。此体现了治病求本、缓则治其本的原则，为防治中心性肥胖及所带来的健康问题提供了新思路。

[1]VAGUE J.Sexual differentiation,a factor affecting the forms of obesity[J].Press Med,1947,55(30):339.

[2]JANSSEN I,KATZMARAYK PT,ROSS R.Body mass index,waist circumference,and health risk:evidence in support of current National Institutes of Health guidelines[J].Arch Intern Med,2002,162(18):2074-2079.

[3]REAVEN GM.The metabolic syndrome:time to get off the merry-go-round[J].J Intern Med,2011,269(2):127-136.

[4]降凌燕,焦振山.中心性肥胖诊断标准及其在代谢综合征诊断中的应用研究进展[J].中国慢性病预防与控制,2011,19(3):314-317.

[5]王惠君,王志宏,李园,等.1993—2004年中国九省成人中心性肥胖流行趋势分析[J].中国食物与营养,2007，13(6):47-50.

[6]冉兴无,李晓松,童南伟,等.中国肥胖人群体脂分布特点及其与心血管危险因素的关系[J].四川大学学报(医学版),2004,35(5):699-703.

[7]段娟,仝小林.《内经》肥胖三型的影响因素[J].江苏中医药,2010,42(2):9-11.

[8]张笑梅,朱燕波,邬宁茜,等.腹型肥胖和全身型肥胖与中医体质类型的关系[J].天津中医药,2014,31(10):603-607.

[9]中国国家技术监督局.中医临床诊疗术语·疾病部分[S].北京:中国标准出版社,1997:61.

[10]BRUCE AS,HOLSEN LM,CHAMBERS RJ,et al.Obese children show hyperactivation to food pictures in brain networks linked to motivation,reward and cognitive control[J].International Journal of Obesity,2010,34(10):1494-1500.

[11]梁翠梅,胡慧,李媛媛.通调带脉法针刺治疗腹型肥胖疗效观察[J].针刺研究,2012,37(6):493-496.

(编辑颜冬)

1001-6910(2016)08-0041-03·名师高徒·

R589.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.20

陈秋，主任医师，chenqiu1969@163.com

国家中医药管理局全国名老中医药专家张发荣传承工作室项目(〔2014〕20)；国家中医药管理局中医药标准化项目(SATCM-2015-BZ〔204〕)

2016-04-14；

2016-05-18