14例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床分析

刘德惠 李艳华（云南省红河州第一人民医院妇科，云南 红河 661100）



14例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床分析

刘德惠 李艳华
（云南省红河州第一人民医院妇科，云南 红河 661100）

【关键词】腹壁切口；子宫内膜异位症；治疗

子宫内膜异位症能够发生在任何部位，子宫内膜异位症作为育龄妇女较常发生疾病，其更多发于盆腔脏器，盆腔外发生则比较少见，也相对较少见到的还包括腹壁切口内异位症。内膜异位症中，腹壁子宫内膜异位症其是发生于较特殊部位的，异位的子宫内膜在腹部伤口生长。多数学者认为是内膜种植所致，特别容易导致腹壁切口子宫内膜异位症的手术为剖宫产术。术后并发症在剖宫率的不断增加同时也相应的有所上升，腹壁切口内异症是剖宫产术后的远期并发症，选择院内于2004年6月至2014年6月收治的腹壁切口子宫内膜异位症患者共计14例，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：患者年龄23～44岁，平均年龄在31.5岁，14例均有子宫下段剖宫产术史，14例为腹壁横切口，腹壁纵切口的4例，包括有2例经历2次剖宫产，均在术后9个月～11年时间段内发病，平均发病时间为56个月，且均为终止哺乳后时段内发病，病灶直径大小为1.5～6.3 cm，多发病灶8例，单发病灶6例。临床表现14例患者都有不同程度的切口部位肿块，触痛，且其变化会延月经周期改变，肿块的增大及疼痛的加重在月经期内时有发生，疼痛感减轻于月经结束后，肿块变小，查腹壁切口瘢痕处或切口周围可触及单发或多发质韧，与周围界限不清活动差的大小不一的肿块。

1.2 辅助资料：肌肉内或腹壁瘢痕处皮下低回声肿块经术前B超检查显示的14例，无没有完整包膜，血流信号缺乏，不均的内部回声，不清不规则的边界。CA125值略微提升的有6例，于正常范围内的8例。

1.3 治疗及结果：位于腹直肌并累及腹膜的1例，采用连续硬膜外麻醉的5例，病灶侵及筋膜的5例，采用全身麻醉的5例，位于皮下脂肪层的8例，全部施行手术切除。切除范围：均切除到受累组织及其周围1 cm的正常组织，沿切口瘢痕包块外作梭形斜切口，深到包块底部，其中累及腹膜的1例病患，主要在无病灶部位进入腹腔进行病灶切除，常规进行缝合手术切口。术中均未将病灶剖开，术后剖视病灶见切面呈纤维包绕的暗红色血块或纤维包块。病检结果：子宫内膜腺体和间质，并可见含铁血黄素沉着，间质和子宫内膜腺体可在增生的纤维结构中见到，都明确是腹壁切口处子宫内膜异位症。患者于术后切口均愈合良好，为了预防复发，术后均给予孕三烯酮2.5 mg，每周2次，连用3个月，于术后积极随防，1～6年内没有复发病例。

2 讨 论

子宫内膜异位症其发生机制当前仍未明确，其好发于育龄期妇女，当前研究的发病机制相关学说有淋巴播散、医源性性播散、体腔上皮化生免疫、内膜种植学发病等[1-3]。子宫内膜异位症可以发生于任何部位，但是多发于盆腔脏器[4]，盆腔外发生则比较少见，腹壁子宫内膜异位症是属于特殊部位的内膜异位症，异位的子宫内膜在腹部伤口生长。多数学者认为是内膜种植所致，特别容易导致腹壁切口子宫内膜异位症的手术为剖宫产术，伴随着剖宫产率的逐年上升，其发生率随之不断上升。有报道表明：足月剖宫产腹壁子宫内膜异位症发生率在0.03%～0.4%，此外子宫剔除术、月经期急症手术也可发生。发病原因被认为是腹腔或子宫内游离的间质及活性内膜在手术过程中，于新鲜腹壁切口上黏附，局部的子宫内膜在随着雌激素的变化，以及卵巢内分泌激素的刺激下，在功能上出现与宫腔内膜相符合的剥脱出血及分泌等，且有肿块生成，也有患者没有手术史，是原发于腹壁的，可用化生学或血液和（或）淋巴转移理论解释。异位的子宫内膜沿着卵巢激素的变化一起出现的周期性出血是其主要病理特征，同时粘连和增生的纤维结缔组织伴随形成。结合病史和临床表现，不难做出诊断，典型的临床表现为剖宫产术后潜伏期的长短不一，且期内腹壁切口瘢痕处疼痛周期性出现且同月经一致，月经内疼痛感明显，肿块增大，于经后肿块变小，疼痛渐减轻，肿块质韧，与周围组织界限不清活动差。CA125值可轻度升高也可正常，有报道认为CA125对该病的诊断价值不明显，确诊的“金标准”主要是病灶部位的病理学检查。

3 治疗及预防

首选治疗方式为手术治疗，一经确诊应该及早的切除局部病灶，范围应达病灶外1.0 cm，复发后可再次予以手术治疗，如多次复发者警惕恶变可能，腹壁切口子宫内膜异位症由于较多结缔组织增生包裹致使肿块坚硬，药物较难入内，所以用药效果不佳。由于异位子宫内膜的侵袭性导致，临近组织受病灶侵袭范围愈大，需要进行切除的部位愈多，对伤口的愈合影响愈重，所以确诊以后，应该及早的实施局部病灶切除术。作为一类极易复发的雌激素依赖性病症，子宫内膜异位症的手术尽可以对肉眼可见的异位病灶进行切除，可能会有非典型的病灶残留，从而受激素影响会导致术后的复发。所以术后嘱病患孕三烯酮口服，单个星期2次，每次2.5 mg，维持服用3～6个月，从而防止复发可能性。腹壁切口子宫内膜异位症的出现同手术切口密切相关。防止子宫内膜异位症出现的重点即为剖宫产技术的规范进行。一定要在妇产科手术实施时对手术步骤和手术时机严格把握，才能使手术操作导致的子宫内膜异位种植有效防止。防止术后子宫内膜异位症发生的基本条件是剖宫产手术指征的严格掌握，减少剖宫产率。在思想上，手术医师要对剖宫产术并发症的预防予以重视，努力改善手术质量，避免术后并发症的出现；做好剖宫产术中的盆腹腔切口保护工作，于开腹之后将切口用纱布进行保护，对宫腔清理的纱布仅单次使用，不要在子宫切口缝合时将内膜带进其内，不要将接触宫腔的器械或纱布接触手术切口，器械擦洗干净或更换后再使用，腹壁切口缝合前常规用生理盐水进行切口清洗。另外，哺乳可以减慢卵巢功能的恢复，种植的子宫内膜会因低雌激素水平的较长时间维持萎缩吸收，应该对母乳喂养予以提倡，从而使得本病的发生率降低。

参考文献

[1] 丰有吉,沈铿.妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:376.

[2] 刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:127.

[3] 赵学英,郎景和.腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析[J].中华妇产科杂志,2004,39(2):97-109.

[4] 糜若然,瞿全新.新编实用妇产科手术技巧[M].修订版.北京:人民军医出版社,2013:35.

中图分类号：R711.71

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）11-0079-02