儿童严重脓毒症行连续性血液净化治疗的护理体会

王 玲 张小蓉(重庆三峡中心医院妇儿分院儿童重症，重庆 404100)



儿童严重脓毒症行连续性血液净化治疗的护理体会

王 玲 张小蓉*
(重庆三峡中心医院妇儿分院儿童重症，重庆 404100)

【摘要】目的 探索连续性血液净化（CBP）在儿童严重脓毒症中应用的护理体会。方法 对重庆三峡中心医院儿童重症科2014年1月至12月诊断为严重脓毒症的14例患儿，在采用连续性血液净化治疗的同时严格监测生命体征、保持血管通畅、严格无菌操作、液体管理、并发症及报警处理等护理。结果 所有患儿治疗后体温（T）、RR、心率（HR）、白细胞计数（WBC）、炎性因子等较治疗前均有明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。14例患儿中13例好转转入普通病房，治愈出院，1例患儿家长放弃治疗自动出院。结论 采用连续性血液净化（CBP）治疗儿童严重脓毒症时良好的护理配合是确保患儿顺利治疗的关键，能降低血液净化治疗的风险，保障患儿的安全。

【关键词】脓毒症；连续性血液净化治疗；护理

脓毒症是临床常见危重症之一，是感染（确诊或疑似）引起的全身性炎性反应综合征，是ICU患儿死亡的主要原因之一。脓毒症时，由于炎性介质的瀑布式释放，血浆和组织局部存在大量致炎因子和抗炎因子，连续性血液净化（CBP）又称连续性肾脏替代治疗（CRRT），是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称[1]，它能有效调节致炎和抗炎介质浓度，下调炎性反应，改善重要脏器功能，阻断脓毒症向多器官功能衰竭发展，从而提高严重脓毒症患儿的存活率[2]。本科从2011年开始应用CBP技术治疗严重脓毒症患儿疗效显著。现将2014年1月至12月治疗期间的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组14例患儿中，男8例，女6例；年龄7个月5天至5岁2个月，体质量7.5～20 kg。所选病例均符合2012年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南严重脓毒症诊断标准。原发病：肺部感染9例，胃肠道感染4例、中枢神经系统感染1例。其中12例患儿同时存在2个及2个以上部位感染。脓毒症合并急性呼吸衰竭7例，脓毒症休克10例，共进行CBP 21例次。

1.2 方法

1.2.1 建立血管通路：14例患儿均严格执行无菌技术操作原则，行股静脉穿刺置入ARROW6.5-8F单针双腔导管。

1.2.2 治疗方法：使用瑞典金宝公司Prisma-Flex机器，其配套的Prisma M60型滤过器，采取24 h连续性血液净化治疗方式，设置模式有连续性静静脉血液滤过（CVVH）、连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）2种，选择前后置换同时进行，加温器设置温度为37.5～41 ℃，使用置换液体为成都青山利康药业有限公司配置的血液滤过基础置换液（每袋基础置换液中加入10 mL氯化钾作为A液，在置换液里面再加入5%碳酸氢钠250 mL作为B液），预充管路的肝素盐水为每500 mL含肝素钠20 mg。置换液流速200～1000 mL/h，透析液流速为400～2000 mL/h。血流速度为3 mL/（kg•min）。

1.2.3 抗凝方法：采用普通肝素钠首剂0.25～0.5 mg/kg，维持0.05～ 0.3 mg/（kg•h）（根据患儿凝血象检测结果随时调整剂量）。部分患儿存在凝血机制障碍，可在CBP期间实施无肝素治疗[3]，每小时用生理盐水冲洗滤器。

2 结 果

所有病例治疗后T、RR、HR、WBC、炎性因子等较治疗前均有明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。14例中13例患儿治愈好转转入普通病房，1例患儿家长放弃治疗自动出院。

3 讨 论

3.1 生命体征的监测：在CBP治疗过程当中，要床旁持续心电监护，严密监测生命体征。观察患儿的体温变化，防止体温过低，注意保暖。如患儿体温发热，需及时调整设置的温度。由于CBP治疗进行了体外循环，对心血管系统的影响巨大，加上超滤脱水和血管活性药物的使用，就需密切监测患儿血压（最好是有创血压）、中心静脉压和心率（律）的变化。

3.2 保持血管通路的通畅：在CBP治疗时，我们要保证整个管路的通畅、固定，从而避免血泵的停止，血泵的暂停是造成凝血的重要原因。由于患儿的不合作、躁动，就要求我们要保持患儿肢体的良好体位，用约束带约束四肢。遵医嘱正确给予镇静剂。防止因吸痰、翻身等操作引起管路折叠、扭曲、脱落，必须妥善固定管路，确保整个管路连接密闭完好以保证充足的血流量。

3.3 严格无菌技术操作：各管路的连接要保证无菌，导管穿刺口保持清洁和干燥，留置导管要予透明、半透明聚氨酯敷贴或纱布覆盖，透明敷贴常规每周更换2次，纱布每天更换1次，如穿刺部位发生渗液渗血时要及时更换，接口严格消毒。配置及更换置换液和透析液时严格无菌操作，接口处要用安尔碘消毒。中心静脉导管使用前要常规消毒铺巾，治疗结束后更换肝素帽。

3.4 并发症的观察和预防

3.4.1 出血：严重脓毒症患儿多合并有凝血功能障碍[4]，CBP治疗时肝素的应用使出血危险明显增加或加重出血。我们要密切观察患儿皮肤黏膜有无出血点，创口和穿刺点有无渗血，胃液、尿液、引流液和大便颜色，定期复查凝血象，及时调整抗凝方案，以免引起严重并发症。

3.4.2 凝血：行CBP时，肝素用量少或无肝素、治疗时间长，很容易发生体外凝血。为此，在行CBP之前要用肝素盐水预充管路和滤器，且在CBP治疗过程中保持充足的血流量、血循环线路畅通，可避免体外凝血。要密切监测动脉压、静脉压、膜压、滤器前压、滤器下降压值及波动范围，并做好记录。详细观察滤器两端血液分布是否均匀，滤器纤维颜色有无变深，管路内有无血液分层，避免空气进入体外循环管路。要观察滤器和静脉壶内血液的颜色，如血液颜色变深或发黑，则提示有凝血的可能，及时提醒医师调整肝素剂量，必要时更换滤器。

3.4.3 感染：严重脓毒症患儿病情危重，抵抗力低下，加上各种侵入性操作检查和治疗，置换液和透析液的污染，这些都是引起血液感染的重要因素。这就要求我们所有的操作都要严格执行无菌技术原则，要积极预防、及时发现、有良好的穿刺技术。应减少打开各类连接口的次数，导管出口处每天更换敷贴和换药，碘伏环形消毒[5]。14例患儿中无一例因操作不当引起感染。

3.5 液体的管理：CBP过程中监测体液量的目的在于恢复患儿体液平衡和正常分布比率，严重的体液潴留或正水平可导致病死率升高，过度的超滤脱水则可引起有效血容量缺乏。所以液体出入量平衡[6]在CBP的治疗中至关重要，护士要掌握1小时平衡=1小时总入量-1小时总出量，正平衡是1小时总入量＞1小时总出量，负平衡是1小时总入量＜1小时总出量 零平衡是1小时总入量=1小时总出量。我们要密切监测并记录血电解质及肾功能结果、出入量等，以便医师及时调整治疗方案。

3.6 报警处理：护士要正确判断各种报警并及时处理。动脉压过高时，要检查导管位置是否移动，动脉端管路是否打折或扭曲。静脉压过高时，要用生理盐水冲洗管路及滤器，查看滤器是否凝血。废液压增高时，要检查是否有夹子为打开。滤器压力下降过高时要用生理盐水冲洗滤器，提高或降低血流速度等措施。

3.7 拔管压迫止血方法：采用自制止血棒压迫止血的方法即将天津哈娜好医材公司生产的一次性血液回路血泵段硅胶管剪成长约6～7 cm的小棒，外裹纱布后再以环氧乙烷灭菌制成止血棒。临时血路拔管时，操作者戴无菌手套，以左手持与患儿合适型号的无菌止血棒平行于大腿长轴，将止血棒长轴中点置于皮肤穿刺点，拔出导管按压止血棒，初次按压止血后助手将宽7.5 cm的3M自我粘缠绷带从止血棒上方同时向外下方拉长粘缠绷带（注意松紧适宜），缠绕大腿2圈固定至6 h。

CBP具有清除炎性介质[7]，稳定内环境，控制容量平衡，保护脏器功能[8]的作用。严重脓毒症是严重感染导致机体反应失控的炎症，也是大量炎性介质和细胞因子对抗体损伤的结果，CBP可有效清除细胞因子和炎性介质，排除机体代谢产物，减轻组织水肿，平衡机体内感染，阻断脓毒症向多器官功能衰竭发展[9]，从而提高严重脓毒症患儿存活率。因此，在行CBP治疗时，护理配合就显得十分重要，它要求我们护理人员要加强业务学习、熟练掌握操作流程。严密的监测和有预见性的护理是保证CBP治疗顺利进行的关键所在。

参考文献

[1] 王质刚.血液净化学[M].3版.北京:科学技术出版社,2010:1562.

[2] 封志纯,宋国维.连续性血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识[J].中华儿科杂志,2012,50(9):10.

[3] 封志纯.连续性血液净化治疗儿童严重脓毒症休克[J].中华儿科杂志,2006,44(8):573-578.

[4] 燕文,王莹.儿童严重脓毒症死亡危险因素分析[J].临床儿科杂志, 2009,27(1):241.

[5] 沈颖,易著文.儿科血液净化技术[M].北京:清华大学出版社,2012: 197.

[6] 邹欢,李爱求,顾晓英,等.连续性血液净化治疗儿童呼吸窘迫综合征的疗效与管理[J].中华实用儿科临床杂志,2013,28(12):927-930.

[7] 程汝兰,张洪福.连续性血液净化对重症急性胰腺炎患者血清疾病相关指标的影响[J].西部医学,2015,27(2):221-223.

[8] 单福军,李鑫宇,刘丹颖,等.连续性血液净化在急性肾损伤伴 MODS患者中的治疗时机及预后分析[J].山东医药,2014,54(28):70-72.

[9] 徐颖,刘盈盈,张立伟.血浆置换技术联合连续性血液净化治疗急性肝功能衰竭患儿的观察及护理[J].中国实用护理杂志,2014, 30(31):53-54.

中图分类号：R473.5

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）11-0252-02

*通讯作者