舌根部组织翻转替代会厌治疗喉癌术后误咽11例

王国辉

（内蒙古呼伦贝尔市海拉尔区人民医院耳鼻喉科，内蒙古 呼伦贝尔 021000）

舌根部组织翻转替代会厌治疗喉癌术后误咽11例

王国辉

（内蒙古呼伦贝尔市海拉尔区人民医院耳鼻喉科，内蒙古 呼伦贝尔 021000）

目的 探讨会厌切除术后误咽的治疗问题。方法 会厌切除术后为防止误咽的发生，选取舌根部组织修复会厌切除后喉部的组织缺损，距游离缘弧形切开形成舌根瓣，将舌根瓣与甲状软骨板缝合。结果 术后随访3个月，无误咽发生7例，误咽发生4例，后经过1～2个月练习，误咽消失3例，治疗无效1例，咽瘘1例。结论 声门上水平喉部分切除术中切除舌骨、充分利用舌根组织瓣翻转后形成的半球形隆起，对声门的遮盖作用，可有效减轻术后误咽程度，缩短误咽恢复时间，防止或减少吸入性肺炎的发生。

喉肿瘤；喉切除术；舌根瓣；舌根成形术；误咽

喉癌会厌切除术后发生误咽的比例数较高，为解决这个困扰头颈外科手术医师多年的问题，作者经过多年潜心研究，利用舌根部组织翻转形成舌根瓣代替会厌，并采用舌根下移技术[1-2]，用于水平半喉会厌切除术后喉组织缺损的修复，共完成手术11例，取得满意的临床效果，报道如下。

1　对象与方法

1.1纳入标准：按国际抗癌协会（UICC）TNM分类标准（1992）第四版第二次修订的方案声门上区T1M0患者：①早期症状轻微，如痒感、异物感、吞咽不适等；②喉痛；③声音嘶哑，呼吸困难或咽下困难，痰中带血、咯血、呛咳；④纤维喉镜检查发现会厌喉面病变；⑤喉部CT会厌及声门上占位病变；局部组织病理诊断。

误咽程度判断：按照纪宏志等描述的误咽程度：轻度，即术后短期内进水或流质饮食有误咽，但进食黏稠的糊状物无误咽；中度，即进食糊状物也有误咽，但尚能维持生活；重度，几乎不能进食，进食时有1/2的食物从气管套管呛出。

1.2研究对象：1998年6月至2010年6月的9例声门上型喉癌患者，其中男性7例，女性4例；最大年龄80岁，最小55岁，平均66岁。病程1个月～1年，病理诊断为鳞状上皮细胞癌8例，腺癌3例。Ⅱ区转移3例，Ⅲ区转移1例，均行肩甲舌骨肌上颈清扫术；术式为声门上水平部分喉切除术－舌根瓣－舌根成形术。

1.3病因：长期吸烟是诱发喉部恶性肿瘤的直接因素，长期被动吸烟也可导致肿瘤的发生，本组中长期吸烟病史的9例，被动吸烟病史2例。常年饮酒也可使喉部恶性肿瘤高发，重度吸烟常年饮酒并伴有饮酒情形更加严重，本组11例，其中重度吸烟并饮酒5例；癌前期病变声带白斑病和慢性增生性喉炎，导致异常增生或不典型增生，发生喉部恶性肿瘤的可能性非常大。

1.4临床表现：痒感、异物感、咽部不适感；声门上型喉部恶性肿瘤恶性度高，故临床发现颈部淋巴结肿大时才引起注意，门诊就医明确诊断。喉痛：间断性喉痛；持续性喉痛；喉痛是肿瘤深部浸润溃疡时症状明显，开始为间断性喉痛，病情加重出现持续性喉痛，并向同侧耳部放射。晚期症状包括声嘶、咳嗽、痰中带血、咯血、呼吸困难、咽下困难。

1.5手术方法：先行常规气管切开术，插入麻醉套管、静脉复合麻醉[3]。采用“U”形切口，于舌骨下缘切断甲状舌骨膜进入咽腔，观察肿瘤范围，常规切除病变组织，送术中病理，病变切缘均为阴性，游离梨状窝黏膜，将两侧杓会厌黏膜和梨状窝黏膜，声带外侧的黏膜缝合。在舌根部选取蚕豆大小组织，距游离缘弧形切开形成翻转皮瓣，仔细止血后，抬高头部，下拉舌根部，以缩短舌根和甲状软骨板间的距离，减少张力，通常先用粗丝线将舌根部翻转皮瓣与甲状软骨板缝合固定4～6针。然后再用细丝线间断缝合咽壁。逐层缝合颈前带状肌、皮下组织及皮肤。更换气管套。

2　结 果

术后随访3个月，无误咽发生7例，误咽发生4例，后经过1～2个月练习，误咽消失3例，治疗无效1例，咽瘘1例。声门上水平喉部分切除术中切除舌骨、充分利用舌根组织翻转后形成半球形隆起，对声门的遮盖作用，可有效减轻术后误咽程度，缩短误咽恢复时间，防止或减少吸入性肺炎的发生[4]。声门上水平喉部分切除术中切除舌骨、充分利用舌根组织瓣翻转后形成的半球形隆起，对声门的遮盖作用，可有效减轻术后误咽程度，缩短误咽恢复时间，防止或减少吸入性肺炎的发生。

3　讨 论

3.1舌根部组织翻转瓣替代会厌的可行性论证：咽部位于颅底下方，颈椎的前方，是以黏膜为衬里的不规则的扁形肌性管道，也是呼吸道和消化道的共同通道[5]。自上而下可分为：鼻咽部、口咽部和喉咽部。呼吸与吞咽动作的协调是一个复杂的过程，特别是在吞咽的过程中会厌必须完全遮盖喉前庭，才能确保食物不误入气道。喉对下呼吸道的保护功能是通过喉入口、室带和声带的括约共同作用完成的，但由于切除了全会厌、双侧室带、双喉室上半部及双侧杓会厌襞等喉的重要括约部分，喉的括约功能受到破坏，患者均有不同程度的误咽，切除会厌使喉的遮盖功能不良是误咽的重要原因。由于误咽不仅影响患者的生活质量，还可引起严重的肺部并发症，甚至对患者造成长期的心理影响，因此改善喉功能恢复效果对提高患者的躯体功能和社会功能具有重要意义。舌根瓣其组织包括舌体接近会厌溪的淋巴组织。所选组织血运丰富，翻转后较易存活，且无主要神经及大血管，术中仔细止血后创面渗血不明显，取材容易，组织相容性强，为手术的成功奠定了解剖学基础[6]。

3.2手术技巧与分析：完成会厌切除或水平半喉切除后选取舌根部蚕豆大小组织，用电刀在切除的会厌根部上方切开，深度达1.5～2.0 cm，外形为半球形，如有渗血请彻底止血，陈旧性血液是微生物良好的培养条件，最后导致咽瘘。愈后在舌根部喉上口形成凸起的团块组织，封闭喉前庭，起到防止误吸的目的；手术方式设计独特，思路新颖，取得了患者满意的效果。

3.3咽瘘的防治：喉部恶性肿瘤术后发生咽瘘的比例数较高，笔者认为从以下五方面入手可以预防咽瘘的发生。①提高手术的熟练程度，缩短咽腔的暴露时间，减少微生物的污染时间，是预防咽瘘的先决条件。②术中彻底止血，创口局部集聚的血液是细菌的良好的培养基，缝合后不能留有死腔。③咽腔关闭要仔细，内翻缝合要严密，防止形成皱褶及漏缝而埋下隐患。④咽腔外组织多层包埋是防止咽瘘形成的关键。咽瘘一旦形成不必紧张，彻底开放咽瘘，加强换药大多数都能延期愈合。⑤形成细管状咽瘘窦道，彻底换药无感染、组织新鲜，可全程剔除窦道组织，分段缝合包埋，取得良好效果。

3.4功能锻炼：会厌切除术后功能锻炼也是防止误咽的手段之一，选择黏稠食物，大面片或容易形成团块的黏稠状食物较为合理。吞咽时选择合适的体位，小心慢咽，反复练习，随着时间的推移，误咽必将消失。

[1]张荣强,张艳芳,杨丽君.功能性喉外科手术后误咽原因及治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(3):130-131.

[2]张庆泉,邢建萍,宋西成,等.舌瓣修复咽喉术后缺损的临床研究[J].中华耳鼻喉杂志,2000,5(35):371-373.

[3]王守玺,刘荷真.声门上水平部分切除术中舌骨去留对误咽的影响[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2015,29(4):45-46.

[4]张立强,栾信庸,潘新良,等.舌根成形与舌根下移在喉癌手术中的应用[J].癌症,2004,23(6):678-681.

[5]Brasnu DF.Supracricoid Partial Laryngectomy with Cricohyoidopexy in the Management of Laryngeal Carcinoma[J].World J Surg,2003,27(7):817-823.

[6]Martins Mamede RC,Ricz HM,Aguiar-Ricz LN,et al.Vestibular fold flap for post-cordectomy laryngeal reconstruction[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2005,132(3):478-483.

R739.65

B

1671-8194（2016）31-0173-02