移动教学平台在重症医学临床带教中的应用*

江其龙陈伟焘

（1.广州中医药大学第一临床医院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

·急症教学研究·

移动教学平台在重症医学临床带教中的应用*

江其龙1，2陈伟焘2

（1.广州中医药大学第一临床医院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

随着移动互联网技术的发展，移动智能终端的推广普及，互联网移动技术已深入到医学教学各个领域。移动学习（M-learning）作为一种新型、便捷、高效的学习模式已经在世界各教学领域推广。以印象笔记（Evernote）共享知识库为基础平台，利用UpToDate临床顾问工具，结合微信群即时通讯，建立适合于急危重症医学临床教学的移动学习模式，激发学生学习兴趣，提高学习学习效率及临床实践能力。

急危重症 M-learning 临床带教

互联网+医疗的飞速发展，一种新型的教学模式——移动学习（M-learning）应运而生利用移动教学平台，学生与教师可随时通过移动设备查阅患者资料及相关专业资料，进行有效互动、提高学习效率。临床教师和实习学生通过此平台能够充分有效地进行交流与共享，成为医学院校临床带教的新型教学工具。

1 概 述

移动学习是指利用无线移动通信技术以及无线移动设备（智能手机、PDA、笔记本电脑等）获取教学信息、资源和服务的一种新型学习形式。Alexzander Dye等［1］对M-learning定义为：移动学习是一种在移动计算设备帮助下的能够在任何时间任何地点发生的学习，移动学习所使用的移动计算设备必须能够有效地呈现学习内容并提供教师与学习者之间的双向交流。移动设备如智能手机、PDA（Personal Digital Assistant）等现已在我国人群普及广泛应用，移动学习因为不受时间、地点的限制，能够为学习者带来一种随时随地学习的体验，被认为是未来学习不可缺少的模式。如何有效应用于现代教学中，探索移动学习在急危重症医学临床教学的互联网教学模式，值得各教学研究领域去探索发现。

本文结合急危重症医学临床教学的特点，首先设定阶梯化教学目标，让临床实习医生有一定的学习方向；通过建立以印象笔记（Evernote）共享知识库为中心的平台，利用即时化通讯工具（Evernote工作群聊、微信群、微信公众号）对临床带教中所涉及的医学知识点进行线上线下的讨论分析；激发学生的自主学习能力及兴趣，最后通过教学测评考卷、学习问答卷进行评估。运用此移动平台及教学模式近2年来，根据临床知识测评说明临床实习学生对急危重症医学的专业知识掌握程度明显提高，学生问答评估说明对急危重症专业的学习更有目标导向性及提高了学习自主性。

2 移动学习的实践模式和方法

2.1 以Evernote为中心的移动教学平台特性 Ever-note是一款国外著名的知识管理软件［2］，拥有强大的共享及远程存储功能。“笔记”可以是文字、网页摘录、照片、语音备忘录或者手写笔记，同时也可以添加附件。笔记可按不同类型进行笔记本，添加标签，注释，编辑，搜索。临床专科知识库储存于笔记本内，通过共享功能，实习学生可收到共享笔记本内的所有资源。对比于传统教学平台，Evernote有明显的互联网特性及功能优势：第一，Evernote支持所有常用的操作系统，笔记存储在本地，当有互联网接入时可以将笔记远程同步至服务器，允许在多个移动系统平台上访问和编辑；第二，当没有互联网连接时，用户仍然可以查看，输入和编辑笔记；第三，Evernote可以关联移动多种端口，通过网页剪藏、微信关联保存、微博联接保存，实现知识点关联储存的无缝联接；第四，共享笔记本及群聊功能将临床医师与学习联接，针对性进行线上线下讨论互动。微信是目前我国应用最普遍的即时通讯工具，多平台关联共享是它的另外一个重要特点；将临床带教医师与轮科实习学生组成微信群，对临床实践中遇到的问题有针对性讨论互动；同时联合微信公众号的推送功能、Evernote的共享功能、UpToDate临床顾问的专业指导，多平台无缝联接，是互联网时代临床实践教学模式探索的新方向。

2.2 急危重症医学临床教学的特殊性 临床医学生实习是高等院校医学专业教学计划的重要组成部分，但由于医学生实习轮科时，时间、地点、人员相对分散，难以获得系统并持续的教学指导［3］。尤其在急危重症医学领域，平常临床医疗工作繁忙，受轮训时间的限制，急危重病患者的特殊性，病情的复杂性、整体性，如何对轮科实习医生进行系统持续地带教指导是临床教学的难题之一。急危重病医学的快速发展，要求在临床教学中不断补充急危重病医学基础，追踪理论构建、药物研究、仪器应用的发展前沿［4］。而互联网的应用，极大地促进了现代临床医学教育教学模式的变革与发展。移动教学模式，对比于传统问答式，后者容易陷入Jeff Wiese提出的“创伤式的苏格拉底提问”［5］，这种传统式问答反而容易给学生带来一些不良后果：带来巨大的的精神压力，对能力的提高并无成效，反而造成学生的精神紧张。随着时代发展，现代医学教育理念更强调学生个性化教育。因此，在临床实践教学模式中，应强调发挥学生的自主学习，应用开放式的优化学习环境，让学习主动积极参与探索，培养学生的创新及自主学习能力。急危重症医学移动教学平台的建立正是基于此理念进行设计探索。

2.3 建立移动平台，即时化教学互动 1）Evernote知识库及共享平台建立：将重症医学相关的知识点汇总制作成“医学专业基础知识库”笔记本，利用Evernote笔记本的共享功能，学生只需一个邮箱及注册Evernote账户，即可收到带教老师共享的笔记本内容，添加或改动后，笔记本内容实时同步更新。共享管理设定“可以查看”“可以编辑”“可以编辑和邀请”三种权限，根据学生的互动活跃程度及理论知识层面，个性化设置笔记本应用权限：“可以编辑”权限的学生可根据自己临床带教的医学知识进行编辑，增加学生的学习主动性及灵活性；“可以编辑和邀请”权限的学生既可以编辑笔记又可以把笔记本共享邀请发给其他学生。利用Evernote“工作群聊”功能，学习组成员还可以直接在Evernote进行聊天互动，针对某一笔记内容进行讨论。2）创建微信群：对病情状况及相关理论知识进行即时交流共享。有研究表明，不同情境下微信移动学习应用且有各自不同特点，对比于传统即时通讯工具具多元化［6］。微信（WeChat）是目前手机智能终端应用最广泛的免费即时通讯工具。轮科学生进行规范化入科教育培训时，扫描加入“ICU轮科群”微信群，熟悉科室相关流程；不同的小组成员分别加入“天天向上群”微信交流。临床带教老师在查房时及查房后方便对临床日常工作进行分工，对病情状况及相关理论知识进行即时交流共享。这种基于移动终端的互动学习突破了传统网络学习时空的限制，学习者可以利用“碎片化”时间对临床知识进行随时随地学习，带教者可随时对学生提出的临床问题进行解答。目前建立的临床带教小组10多个，分享专业知识数千条，解答许多相关临床知识，活跃带教组内学习氛围，调动了学生对重症医学知识的学习兴趣，提高学生的自主学习能力。3）微信公众号推送：形成了一种主流的线上线下互动方式。已有研究表明，微信公众号在高校教育领域应用灵活性、多元性优势突出［7］。微信公众号可以在平台上实现和特定群体的文字、图片、语音、视频的全方位沟通、互动，形成了一种主流的线上线下互动方式。带教老师建立个人公众微信号，通过后台编辑，定期推送急危重症内容，轮科学生关注微信公众号后可收到消息，还可以通过回复“关键词”、后台问答等方式进行线上线下交流。公众号自定义菜单还设置“精彩病例”问答互动栏，学生可对经典病例的处理选项进行讨论并回复以获得正确答案的推送消息。公众号的应用，提升了带教老师在学生心中的信任度，激发学生独立思考能力，提高学生的学习效率。4）Up To Date临床顾问数据库参考：Up To Date临床顾问［8］是基于循证医学原则的临床决策支持系统，帮助全世界的医生在诊疗时做出正确的决策。权威、准确、实用、最新，是Up To Date临床顾问能够受训全球医务人员青睐的原因。移动客户端支持iOS、Android设备。近年来，重症医学发展迅速，在临床带教实践中，应用Up To Date医疗资源数据库，可提供当前阶段最适宜采用的处理措施。学生应用Up To Date客户端随时可查到相关疾病的最新循证医学证据，扩展学生学习视野，增强知识学习深度。该系统在临床循证医学及实践教学应用方面，能够帮助医学生掌握循证临床决策的科学方法［9-10］。

2.4 设定阶梯化教学目标 首先让学生知道自己在重症医学科实习要学什么、做什么，任务导向式学习让学生在临床实践过程中更有方向性［11］，重症医学科将轮科实践学习目标分为三个阶段。1）第一阶段：日常临床基础工作流程及ICU仪器的熟识：包括重症患者病情记录书写规范（操作记录、抢救记录、危重病例讨论记录等），疾病危重评分系统［12］（GCS昏迷程度评分、APACHEⅡ评分、Ramsay镇静评分、Child-Pugh分级标准、SOFA评分等），ICU无菌与隔离技术，ICU各种输注泵使用（静脉输液泵、微量泵、营养泵）［13］，ICU仪器基础及数据解读（心电监护仪、血氧监测、除颤仪、呼吸机、血液净化器），心肺复苏术规范操作。2）第二阶段：危重症临床基础理论及操作助手实践，包括氧疗技术、面罩球囊通气、吸痰技术、动静脉采血技术、血管活性药物应用、血气分析报告解读、机械通气基础理论（气管插管、有创/无创呼吸机应用、呼吸机基本模式及参数设定）、危重症血流动力学监测理论（中心静脉压监测、PiCCO监测技术、重症超声技术）、血液净化基础理论，危重患者的转运，三大穿刺术（骨髓穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺术）、ICU操作技术助手（物品准备及操作Checklists核对单填写）；3）第三阶段：重症医学科常见实践操作规范［14］及急危重症的处理，包括气管插管术（经口气管插管、纤支镜经鼻气管插管）、深静脉穿刺置管术（颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管）、动脉穿刺置管术 （经桡动脉置管、股动脉PiCCO置管）、重症超声技术（超声引导穿刺、超声血流动力学监测、肺部超声）、电除颤/复律技术、常见急危重症的处理思路（心肺脑复苏、休克的诊治、严重心律失常处理、急慢性心功能衰竭处理、呼吸衰竭的诊治，急性肾损伤的处理及血液净化技术、严重感染与多脏器功能衰竭的诊治、重症创伤的处理流程、重症患者的营养支持、重症患者的镇静镇痛处理等）。轮科学生根据自身专业及轮科时间不同，逐步有序完成以上各阶段理论及实践技能。非ICU专科研究生要求完成至第二阶段，ICU专业研究生及轮科住院医师要求完成至第三阶段。

2.5 定期评估教学效果 Evernote笔记本组积累大量专科知识资源，包括基础医学知识、专科资讯、专科操作视频等。将相关资源进行整理，参照《重症医学专科资质培训教材》［15］内容，编制成近300条专科题库，随机抽取并制作成近20份试卷，学生在轮科结束，参加科室理论出科考试，作为评估轮科学习效果的测评方法之一。临床实习结束后进行教学问卷评估，设定常见临床知识点问答，评估教学模式对学生的影响及提高程度。

3 小结与讨论

3.1 移动学习的即时性、灵活性、持续性 Saruika等在对移动学习的特征作了以下归纳：可携带性，即设备形状小、重量轻、便于随身携带；无线性，即设备无需有线连接；移动性，指使用者随时可以灵活便用［15］。移动终端可保持实时在线，即时接收并查询各种医学前沿知识。教师利用移动平台的互动共享功能，发布学生感兴趣的视频、图片、文章，并让学生参与讨论。扩展教学的时间和空间，有利于调动学生积极性与主观能动性，营造良好的自主学习氛围。移动教学平台为基础的临床带教模式获得学生的广泛接受与欢迎，近2年来，临床带教期间建立的“医学专业基础知识库”笔记本里，参与笔记本共享的轮科学生达110多名，共享互动笔记条目达87条，笔记内容贯穿阶梯化教学目标的各个阶段。微信公众号目前活跃关注的学生用户人数达160多人，推送文章30余篇，全部与急危重症临床基础相关。微信群达十余个，临床带教并参与互动学生达200多人，与临床有关的信息讨论数以万计，共享临床相关知识链接近3千条。通过评估测评并合格学生达90%以上，取得阶段性教学成效。学生轮科结束仍然持续参与急危重症相关临床实践及理论知识的讨论，达到持续教学的效果。

3.2 移动教学模式的不足及展望 目前医院的医疗数据资料，患者诊治用药暂不能通过局域网开放与移动设备进行关联。移动学习的模式，目前仅能作为除临床与课堂学习外的补充方式，临床诊疗思路培养、实践操作技能的提高仍然离不开床旁教学。临床医学水平的提升毕竟仍以实践经验为基础，教师在带教过程中也应预防学生陷入过度依赖或沉迷互联网设备而忽略基础知识的学习与巩固。医学教育是贯穿终生的教育，移动学习模式提高了学生学习的灵活性及自主性学习能力，使“临床”的教与学无处不在。随着“互联网+移动医疗”的进一步发展，医学临床及教学相关的移动软件（APP）如雨后春笋般出现。展望未来，笔者希望能参照移动平台的模式，进一步开发出更适合急危重症医学的移动教学APP；同时，应用类似iTunes U的教学平台，成立类似于英国Ultrallab实验室的M-learnin、意大利Giorgio Da Bormida负责的MOBI learn等专业移动教学实验［16］。对重症医学临床教学效果进行量化分析；运用移动互联网技术推动急危重症医学临床教学的发展。

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M-learning Platform Application in ICU Clinical Teaching

JIANG Qilong，CHEN Weitao.The First Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China.

With the development of mobile internet technology，the popularization of mobile intelligent terminal，internet mobile technology has been in-depth to all areas of medical teaching.As a new，convenient and effective learning model，mobile learning（M-learning）has been popularized in various teaching fields all over the world. This paper is based on the Evernote knowledge base，using UpToDate clinical consultant tool combined with WeChat instant messaging，and tries to establish one of mobile learning mode which is suitable for ICU clinical teaching.This article shows that it can stimulate the medical students'interest and improve their clinical practical ability with this platform and methods.

M-learning；Critical care medicine；Clinical Teaching

R278

A

1004-745X（2016）12-2292-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.025

2016-09-01）

2015年广州中医药大学创新强校工程项目（教学质量与教学改革类）A1-AFD015151Z1518