黄疸的中医治疗进展*

曹思思指导 陈新瑜

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.重庆市中医院，重庆 400021）

·综 述·

黄疸的中医治疗进展*

曹思思1指导 陈新瑜2△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.重庆市中医院，重庆 400021）

中医学关于黄疸的论述由来已久，黄疸的中医施治丰富且繁杂，缺乏系统性概括。本文对黄疸的中医治疗现状作综述，分别从内治法、外治法、针灸治疗等方面介绍黄疸的治疗进展，笔者认为中医治疗黄疸在改善患者的症状、体征，缩短临床康复周期等方面均有较好疗效，但尚存在中医黄疸诊疗指南应用及知晓率低，缺乏循证医学证据等不足，需进一步深入研究。

黄疸 中医 内治法 外治法 综述

黄疸是以身黄、目黄、溲黄为主要临床表现的一种病症，以目睛黄染为本病重要特征。黄疸可涉及西医学中肝细胞性黄疸、溶血性黄疸和阻塞性黄疸，临床常见于急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、胰腺疾病及某些消化系统肿瘤等。我国古代医家多认为黄疸以湿热为主，多宗张仲景所创立的汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，其中多以清热化湿和温化寒湿为主。现代医家对黄疸的治疗多有发展，关幼波［1］关老指出“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散”的治疗思想，在前人清热化湿或温化寒湿的基础上提出活血、解毒、化瘀治疗方法。国医大师周仲瑛周老认为，治疗黄疸因人而异，同样是湿热，不但有热重于湿与湿重于热的不同，尚有在气、在血的不同，又有兼毒、兼瘀、兼水之差异，还有瘀热、瘀毒、寒瘀、伤阴之变，属当灵活对待［2］。中医学关于黄疸的论述由来已久，黄疸的中医施治丰富且繁杂，缺乏系统性概括。现就近年来中医治疗黄疸进展作如下综述。

1 内治法

1.1 经方 1）茵陈蒿汤：其首载于汉·张仲景《伤寒论》，在《金匮要略》将其用于治疗谷疸，《医方集解》指出“茵陈发汗利水，以泄太阴、阳明之湿热，故为治黄之主药；茵陈、栀子能导湿热由小便出，大黄能导湿热由大便出。”现代药理研究认为，茵陈蒿主要成分为茵陈素、茵陈酮等，其中绿原酸具有利胆作用，其余成分为退热、抗菌、抗真菌作用；栀子含藏花素、藏花酸、栀子黄色素等，其中藏花素、藏花酸能抑制胆红素升高。大黄的主要成分为大黄素、大黄酸等，其中大黄酸为泻下主要成份，大黄酸、大黄素等抗菌力强。对于大黄的应用，近年来颇受重视。其通过泻下逐瘀作用，阻碍了胆红素的肠－肝循环，使其吸收减少，增加胆汁流量和疏通肝内毛细血管，对有黄疸症者有较强退黄作用，为茵陈蒿汤能治疗黄疸症的重要药物［3］。近现代文献中对茵陈蒿汤的临床研究颇多，其加减可用于治疗急性黄疸型肝炎［4-5］、慢性乙型肝炎肝胆湿热证［6］、黄疸型肝硬化腹水［7］。2）茵陈五苓散：茵陈五苓散出自《金匮要略》，后世医家用其利水清热祛湿退黄，方中五苓散化气行水，茵陈清利湿热，治疗湿重而内热不甚的黄疸［8］、黄疸湿重于热的乙型肝炎患者、急性甲型肝炎、急性戊型肝炎等，可提高疗效、快速缓解症状［9-11］。

1.2 时方 1）茵陈术附汤：其出自《医学心悟》，“阴黄之症，身冷，脉沉细，乃太阴经中寒湿，身如熏黄，不若阳黄之明如橘子色也……小便自利，茵陈术附汤主之。”茵陈术附汤为治阴黄之代表方之一，用以温中化湿，健脾和胃。“阴主晦，治在脾”。阴黄或因阳黄日久转化，或因脾阳不振，寒湿内蕴，或因过服寒凉等所致，治宜调理脾胃，温化寒湿。方中茵陈除湿退黄，为“治黄通剂”（《本草求真》），附子“为百药长，引参、术、黄芪、茯苓，则温暖脾胃，除脾湿”，附子、茵陈合用，以温化寒湿退黄；干姜、肉桂以助温中散寒；白术甘草健脾和胃；其成温脾散寒、利湿退黄之剂［12］，加减可用于治疗辨证为阴黄的慢性淤胆型肝炎［13］、阴黄［14-15］、肝衰所致黄疸［16-18］，均具有良好疗效。2）血府逐瘀汤：其出自王清任的《医林改错》，由当归、生地黄、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、桔梗、桃仁、红花、牛膝、甘草等组成，功效活血祛瘀，行气止痛。王万清采取单纯常规治疗（注射用还原性谷胱甘肽、注射用胸腺肽α-1，恩替卡韦片）加血府逐瘀汤加味治疗慢性乙型病毒性肝炎，治疗组总有效率88.37%优于对照组的53.49%［19］。姜申元利用血府逐瘀汤加味治疗黄疸型肝炎［20］，疗效亦佳。3）柴胡疏肝散：其出自《景岳全书》，原方用于“治胁肋疼痛，寒热往来”，由“醋炒陈皮、柴胡各二钱，川芎、麸炒枳壳、芍药各一钱半，炙甘草五分，香附一钱半”组成，煎服法为“水一盅半，煎八分，食前服。”临床主要用于肝郁气滞证。刁青蕊等运用柴胡疏肝散加减合用聚乙二醇干扰素皮下注射配合口服利巴韦林治疗肝郁气滞兼瘀血阻络型丙型肝炎，治疗效果较单用干扰素配合利巴韦林HCV-RNA抑制、血清病毒学应答、肝功能变化情况效果更好［21］。罗最容在慢性乙肝抗病毒治疗基础上加用柴胡疏肝散合四君子汤［22］，张庚给予加味柴胡疏肝散治疗急性黄疸型肝炎疗效优于对照组［23］。此外，尚有运用三仁汤加味治疗肝胆湿热型黄疸［24］，运用蒿芩清胆汤加减治疗辨证符合肝胆湿热肝胃不和的肝细胞性黄疸者［25］。

1.3 自拟方 多为学者自拟方。如运用消黄方（茵陈30 g，茯苓30 g，栀子15 g，赤芍15 g，生甘草10 g）治疗慢性乙型肝炎轻度黄疸者［26］；养肝化浊汤（党参15 g，炒白术15 g，云苓15 g，茵陈30 g，猪苓15 g，薏苡仁30 g，白花蛇舌草 15 g，赤芍20 g，丹参 15 g，红花10 g，郁金10 g，枸杞10 g，鸡内金20 g）治疗慢性乙型肝炎难治性黄疸［27］；利用虎茵金黄汤（虎杖、茵陈各30 g，金钱草20 g，大黄10 g，山栀子、甘草各12 g）加减治疗甲型黄疸型肝炎［28］。

1.4 中成药 报道学者采用中成药苦黄注射液、茵栀黄注射液、清开灵、茵栀黄颗粒、克黄利胆胶囊、退黄肝康合剂可用于治疗淤胆型肝炎［29］、急性黄疸型肝炎合并肝细胞性黄疸［30］，病毒性肝炎且有显性黄疸排除重症肝炎可能者［31］、阳黄（湿热型）者［32］、乙型黄疸型肝炎肝胆湿热证［33］和肝细胞性黄疸［34］。

2 外治法

清代吴尚先在其《理淪骈文》［35］云“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”“所以与内治并行，而能补内治之不及者此也”。外治法与内治法同样强调辨证论治，并且与内治法相辅相成。几千年来，中医学对黄疸的认识积累了大量的文献资料和丰富的临床证治经验，黄疸内治法已有完善的辨证施治系统，然而外治法并未充分发挥其优势。

2.1 中药保留灌肠 直肠给药，其药物的吸收总量、吸收速度、生物成分不易被消化液破坏，且有助于肠黏膜的吸收，减少肠道对细菌毒素的吸收，增加毒素的排泄，起到解毒退黄，保护肠道粘膜的功效，并可避免病人的呕吐反应，有助于保持药物的性能以提高药效。运用中药保留灌肠法治疗慢性活动性肝炎（黄疸）、重度黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎，均具有较好效果［36-38］。

2.2 天灸疗法 天灸是指将一些具有刺激性的药物，涂敷于穴位或患处，敷后皮肤可起泡，或仅使局部充血潮红。因天灸药物是自动透到皮肤或腧穴中，所以称“自然灸”或“自灸”，又因天灸是不用任何热源进行灸治的方法，又称“无热灸”或“冷灸”。“三伏天灸”“三九天灸”，是指根据“冬病夏治，夏病冬治”的原理，在三伏天、三九天进行天灸的疗法，现代统称天灸为“药物发泡灸”［39］。林咸明以斑蝥磨粉外敷穴位治疗肝炎后高胆红素血症33例，取得了较好疗效［40］。唐僖取鲜毛莨茎根洗净捣烂，每次用10～20 g，敷于列缺穴，或敷于臂下或臂部均可，对缩短黄疸病程，消除自觉症状和促进肝功能恢复，有较好效果［41］。

2.3 脐火疗法 “诸病黄家从湿得之”，湿为阴邪非阳不化，灸疗可以温化湿浊，温助阳气，扶正以驱邪，具有较好的防止复发和截断病情发展的作用，另外灸疗可使气道畅通，血络扩张，气血运行加快，使滞气去，瘀血除，络脉通，则病易愈；通过火热对机体的热刺激，调动体内潜在的抗病能力，调整了体内阴阳失衡的紊乱状态，使机体的整体功能得到调整［41］。韩捷等用脐火疗法治疗乙肝肝硬化阴黄患者15例，患者的乏力、腹胀、纳差等症状减轻，胆红素、转氨酶指数下降，白蛋白指数上升［42］。戚忠玺等用脐火疗法治疗慢性乙型肝炎伴黄疸30例，总有效率达76.67%［43］。刘晓娟用脐火疗法治疗寒凝阳衰证属阴黄患者36例，治疗1个月后，治疗组在各项指标上改善明显，与对照组有显著性差异［44］。2.4 药浴 药浴是中医传统外治法之一，是药疗与水疗结合，在药浴的过程中存在药物的吸收和水温的刺激，因而具有药物疗法和水温刺激的双重疗效，通过药浴，药物有效成分可用过皮肤屏障进入血液，或通过经脉络脉发挥全身治疗作用。邹逸天等用药浴法 （谷精草、茵陈、石决明、野菊花各108 g，桑枝、桑叶、宣木瓜、青皮各135 g，香精适量，上药用酒精提纯成流浸膏加入香精成500 mL/瓶药浴液，成淡黄色）治疗黄疸取得了较好效果［45］。

3 针 灸

3.1 针刺 选取足三里、阳陵泉、三阴交，根据辨证施治加减取穴治疗急性病毒性肝炎［46］。或选取阳陵透阴陵，足三里，太冲透涌泉；腹胀纳食不佳配中脘，恶心呕吐配内关，胁痛甚配章门。对照组仅用甘利欣治疗，结果治疗组总有效率为96.67%优于对照组的82.14%［47］。杜永杰等治疗肝细胞性黄疸，其中热重于湿型，针刺胆俞、太冲、阳陵泉、内庭、阴陵泉，用泻法；湿重于热型，针刺水分、太冲、公孙、太白、阴陵泉、地机、脾俞、期门，以泻法为主；寒湿阻遏证，针灸足三里、三阴交、脾俞、胆俞、阳陵泉、阴陵泉、关元、气海、天枢，以平补平泻手法为主［48］，疗效较好。

3.2 灸法 采用中脘穴配内关穴或中脘穴配足三里穴交替隔姜灸，或取双侧肝俞、足三里、太冲、三阴交穴灸法治疗治疗慢性病毒性肝炎、肝炎肝硬化伴高胆红素血症，均有较好疗效［49-50］。

3.3 点按刺激 选用胆穴、阳陵泉穴点按刺激，点按力度以能耐受酸痛为宜，治疗后黄疸、乏力、纳差等症状明显改善，且优于对照组［51］。

4 不足与展望

通过近些年的临床研究表明，中医在治疗黄疸中有其独特的优势，但同样也存在着一些问题。1）黄疸的中医诊疗指南知晓率、应用率令人不甚满意。黄疸中医治疗的辨证施治中华中医药学会发布的 《中医临床各科常见病诊疗指南》，将黄疸分为以下几型：湿热发黄者，其中湿热俱盛者，茵陈蒿汤加减，湿重于热者，茵陈五苓散加减；疫毒发黄者，犀角散加减；胆郁发黄者，柴胡疏肝汤加减；瘀血发黄者，血府逐瘀汤加减；寒湿发黄者，茵陈术附汤加减。究其原因，与中医强调个体化理念的认知的影响、中医标准化起步较晚、普及程度不够等因素有一定关系，但其内容与临床实际需求存在差异也是一个重要的原因，应给予一定的重视。2）关于黄疸疗效的实验研究相对较少，大多是临床疗效观察，缺乏药物作用机制的研究，故很难找到严格的循证医学依据，可信度不高。3）中医辨证治疗肝细胞性黄疸有其优势，可以通过临床症状、转氨酶、胆红素等指标评价疗效，但中医药对肝炎病毒的杀灭尚无确切的临床及实验资料证实，有待进一步研究。4）随着现代科学技术的发展，中药的剂型更加多样化，但主要还是以汤剂为主，剂型单一，不便于推广。5）传统的中药外治法可以借鉴现代科技成果，利用超声波导入、离子导入等物理促渗方法，提高药物透皮吸收效率，从而提高外治疗效。这些问题都将是今后广大医务工作者努力解决的方向。

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1004-745X（2016）12-2312-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.031

2016-09-21）

重庆市卫生局中医药科技项目（2011-2-33）

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