林谦中西医结合治疗慢性心力衰竭经验总结*

苏敬泽，李乐文，林 谦

(1．北京市宣武中医医院心内科，北京 100050;2．吉林省双辽市中医院内科，吉林双辽 136400; 3．北京中医药大学东方医院，北京 100078)

林谦中西医结合治疗慢性心力衰竭经验总结*

苏敬泽1，李乐文2，林 谦3

(1．北京市宣武中医医院心内科，北京 100050;2．吉林省双辽市中医院内科，吉林双辽 136400; 3．北京中医药大学东方医院，北京 100078)

林谦教授从事临床、教学及科研工作近30年，善于中西医结合治疗各种心血管疾病，尤其擅长慢性心衰的治疗，有自己独到的见解。林谦教授认为心气虚是慢性心衰的病理基础及病机关键，血脉瘀阻是心气虚所致最常见的病理变化，水邪为患是心气虚证进一步恶化的征象。在辨证过程中应以气虚血瘀为基础，重点辨有无水饮及阳虚。治疗以扶正祛邪为原则，强调扶正固本，以益气活血利水为法，遣方重用补气药取得良效。

慢性心力衰竭;经验总结;林谦

慢性心衰是多种心脏病的终末阶段，随着人口老龄化和急性心血管事件治疗水平的提高，其发病率不断升高，尽管随着血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂的应用，其治疗取得了很大进步，但是心衰的发病率、病死率仍然很高。导师林谦教授曾师从北京市国医名师廖家桢教授，长期从事中西医结合治疗心血管疾病的临床及基础研究。并在总结多年临床经验的基础上，结合气血学说理论，提出慢性心衰的中西医结合治疗方案，辨证治疗慢性心衰取得较好疗效，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 心气虚是慢性心衰的病理基础，心衰发生发展的病机关键

基于中医气血理论，林谦认为心气虚是病理基础，是慢性心衰最基本的病机。课题组前期的研究结果进一步证实了这一观点。心气虚在CHF出现之前或其早期即可出现，并贯穿于CHF的始终;心气虚可以导致阳虚、血瘀、水停等其他病理因素的出现［1］156-172，551-570。

气血理论是中医理论的重要组成部分。血与气一阴一阳、相互依存，关系密切。《素问·痿论》:“心主身之血脉”，即全身血脉统属于心。《血证论》:“气为血之帅，血随之而运行。”血液在脉中环流不息，濡养全身，有赖于心气的推动。若心气异常可致血瘀，气滞与气虚皆可致瘀。

林谦认为，中医的“气”与现代生物学的“能量”在理论和概念上具有共通性，能量代谢障碍很可能是气虚证的实质之一。前期工作证实，心肌能量代谢障碍与心气虚证有一定的关系，补气中药可以改善心衰患者的心功能，与心气虚证的改善平行，其作用途径可能是改善心肌的能量代谢［2-3］。

1.2 血脉瘀阻是心气虚所致最常见病理变化

血液在脉管内环流不休、不瘀不溢地正常运行，有赖于心气的推动、肺气的敷布与脾气的统摄。慢性心衰发生后则心气虚弱，帅血运行无力，可致血脉瘀阻，进一步发展为气虚血瘀。

1.3 水邪为患是心气虚证进一步恶化的征象

血之运行有赖于气之推动，水之运行也依靠气之温化。心气虚弱时既可因帅血无力而致血脉瘀阻，又可因温化失司而致水邪为患。加之血瘀日久、瘀化为水，更加剧水邪。如张仲景云:“血不利则为水。”《血证论》又进一步指出:“血积既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”。故水邪为患多见于病变的后期，是心气虚证病情恶化的征象。

综上所述，慢性心衰的病理机制为心气虚弱为本，血脉瘀阻、水邪为患为标，其病变的演变是由气虚帅血无力而致血瘀，血瘀日久不消，瘀化为水，加之心气温化失司、水运不健，而致水邪为患。简言之，实由气、血、水的功能异常所致。

2 辨证要点

林谦认为，气虚血瘀是贯穿于慢性心力衰竭病程中最基本的病理机制，为本虚标实的最常见证候，其他证候多可由此演变而来。因此在辨证治疗过程中，应以气虚血瘀为基本证型，再把握以下辨证要点。

2.1 辨有无水饮

常见水邪为患有3种主要表现形式:一是水邪泛溢肌肤而成浮肿;二是水邪犯肺而致咳嗽、咳痰、气短或喘促不得卧;三是水气凌心而致心动不安，惕惕怔忡，脉象细微或结、代、促。

2.2 辨有无阳虚

常见阳虚证表现为畏寒、肢冷、便溏、舌质淡胖或淡紫，脉沉细无力或结代，尤以畏寒(有的仅表现为后背凉)及大便溏为常见。

3 治则治法

3.1 扶正祛邪、强调扶正固本

慢性心衰为本虚标实之证，本虚为心气虚、心阳虚，血脉瘀滞为其中心环节，瘀血、痰浊、水饮乃其标实之候。治疗应以标本兼治、扶正祛邪为原则，但应强调扶正固本，绝不可本末倒置，一味攻逐，以伤正气。

3.2 益气活血利水为治法

林谦自拟基本方以益气活血利水为法，方药组成:生黄芪、丹参各30 g，党参、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、葶苈子各15 g，桑白皮、桃仁、红花、当归各10 g。以上方加减治疗冠心病心肌梗死、风湿性心脏病、扩张性心肌病及先天性心脏病等继发心力衰竭，均取得良好疗效。

3.3 随证加减，调整补气药剂量

方中参芪为君药，根据病情变化不断调整用量，选择参芪一则为气血理论指导下益气以治本，二则为前期研究筛选的结果［4］。初诊如有热象者宜选用太子参15～30 g;气虚明显者选党参15～30 g;生黄芪多以30 g为基础逐渐增加用量，最大可用到60 g或更多。咳嗽喘息不得卧者加紫苏子、白果等;水肿明显伴咳吐稀白沫痰者加白术、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品，亦可加益母草以活血利水;阳虚明显、畏寒肢冷者加桂枝、补骨脂及附子等温补肾阳;有阴虚表现者加麦冬、五味子等纠正温阳及利水太过伤阴;恶心、纳呆、胃脘胀满者加砂仁、藿香、佩兰等健脾益气、调和胃肠功能。

4 典型病案

案1:患者张某某，女，54岁，因喘憋反复发作2年、加重1周于2011年11月22日就诊。患者于2009年3月在广安门医院住院治疗诊断为扩张性心肌病、心功能Ⅳ级，出院后继续口服地高辛0.125 mg，qd;卡维地络12.5 mg，bid，1周前因着凉后喘憋加重。症见喘憋、胸闷、心慌、气短、乏力，活动后加重、纳眠可、尿少、大便调。查体示 BP:150/90 mmHg，HR108次/min，律齐，双下肢轻度浮肿，舌质紫暗、苔薄白、脉细数。林谦认为应停卡维地络，给予氢氯噻嗪25 mg，qd。中医诊断心衰、气虚血瘀水停，治宜益气活血利水。自拟方:太子参、生黄芪、磁石(先)、丹参各30 g，桃仁、红花、桑白皮、当归、远志各10 g，猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、葶苈子各15 g，7剂水煎服。

二诊:喘憋减轻，仍活动后心慌气短，纳可，眠差，二便调。查体示BP:145/80 mmHg，HR96次/ min律齐，双下肢不肿、舌质紫暗、苔薄白、脉细数。给予福辛普利5 mg，qd。方药:原方去太子参加党参15 g，酸枣仁30 g，水煎服14剂。

三诊:无喘憋发作，活动后气短，偶心慌，纳眠可，二便调。查体示BP:140/85 mmHg，HR90次/ min，律齐，双下肢不肿，舌质紫暗、苔薄白、脉细数。2011年12月13日心脏超声示左室射血分数32%。给予美托洛尔12.5 mg，bid。方药:原方生黄芪加至40 g，续服14剂。

四诊:胸闷心慌减轻仍气短，纳眠可，大便溏，每日2～3行。查体示BP:135/85 mmHg，HR90次/ min，律齐，双下肢不肿，舌质紫暗、苔薄白、脉细数。2012年1月3日NT-proBNP 1278pg/ml。方药:原方生黄芪加至50 g，并加补骨脂15 g，续服14剂。

五诊:无喘憋胸闷心慌、气短，倦怠乏力，纳眠可，二便调。查体示 BP:130/80 mmHg，HR84次/ min，律齐，双下肢不肿，舌质暗、苔薄白，脉细。改福辛普利10mg，qd。方药:前方改生黄芪60 g，水煎服14剂。继续服药，随证加减。2012年5月9日复示NT-proBNP 72.8pg/ml，心脏超声示左室射血分数56%。

案2:患者李某，女，30岁。因产褥期出现胸闷心慌喘憋于2010年2月在阜外心血管病医院住院治疗，出院诊断围产期心肌病、心功能Ⅳ级。心脏超声示LA 39 mm，LV 59 mm，EF 30%。出院后继续口服地高辛0.125 mg，qd，卡维地洛12.5 mg，bid，利尿剂等。2010年3月4日至门诊初诊，症见胸闷、气短、倦怠乏力，活动后心前区疼痛及后背左肩胛区疼痛，伴紧缩感，休息后可缓解，持续数分钟至30 min不等，无喘憋，纳眠可，二便调。查体示BP:104/80 mmHg，HR 76次/min，律齐，舌质暗红、苔薄白、脉细。中医诊断心衰、气虚血瘀水停，治以益气活血利水。自拟方:太子参、生黄芪、磁石(先下)、生山楂各30 g，当归、郁金、远志各10 g，丹参、赤芍、益母草、川芎、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻各15 g，水煎服7剂。

二诊:胸闷气短减轻，偶有心前区刺痛，查体示BP:100/70 mmHg，HR 76次/min，律齐，舌质暗、苔薄白、脉细。方药:去太子参加党参15 g，生黄芪加量至50 g，以加强补益心气之功。胸闷气短减轻，仍有心前区刺痛，故去猪苓、茯苓、泽兰、泽泻加姜黄、薤白各10 g，以加强破血行瘀、宣痹通阳之功，水煎服10剂。

三诊:偶劳累后腰背部疼痛，休息后缓解，余无不适。查体示BP:90/70 mmHg，HR 80次/min，律齐，舌质淡红、苔薄白、脉沉细。方药:前方减益母草加红花10 g、酸枣仁30 g，水煎服10剂。西药改卡维地洛18.75 mg，bid。

四诊:无明显不适，偶后背紧缩感。查体示BP: 80/55 mmHg，HR 85次/min，律齐，舌质淡红、苔薄白、脉沉细。2010年4月30日心脏超声示LA 26 mm，LV 50 mm，EF 48%。方药:生黄芪60 g，益母草、葛根、磁石(先下)、生山楂各30 g，党参、川芎、赤芍、白芍各15 g，丹参20 g，当归、炙甘草、郁金、远志各10 g，桂枝、砂仁各6 g，水煎服14剂。继续服药随证加减。2010年7月9日复查心脏超声正常(EF 61%)。

按:慢性心衰属于中医“喘证”范畴，病因以心气虚弱为本，气虚帅血无力而致血瘀，血瘀日久不消，瘀化为水，加之心气温化失司、水运不健，而致水邪为患，终致气虚、血瘀、水停而病情加重恶化。在治疗原则上，林谦认为应标本兼治，以扶正祛邪为原则，但强调益气固本兼以活血利水，自拟心衰基本方治疗。方中党参、黄芪补气为君药，桃仁、红花、丹参、当归活血化瘀、养血安神，猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、桑白皮、葶苈子健脾渗湿利水，诸药相伍具有健脾益气、逐瘀通脉、化痰利水之功。气旺则血行，瘀血散、水饮自消，心脉受益，疾病向愈。

［1］［美］张子彬，Tsung O．Cheng，张玉传．充血性心力衰竭学［J］．北京:科学技术文献出版社，2000:3-24．

［2］李岩，农一兵，林谦．慢性心力衰竭心气虚证与心肌肌酸水平的相关性研究［J］．北京中医药大学学报，2010，33(12):825-828，833．

［3］苏敬泽，林谦，农一兵．黄芪组分对乳鼠肥大心肌细胞ATP含量的影响［J］．中国中医基础医学杂志，2011，17(5):500-502．

［4］廖家桢，王硕仁，吕希莹，等．参芪治疗心气虚证临床疗效和作用原理［J］．中医杂志，1990，31(2):115-118．

R541．6+1

A

1006-3250(2016)01-0128-03

2015-05-06