医疗保险制度与侵权责任法的关系探析——以《社会保险法》第30条第2款为中心

张 琳

（210093 南京大学 江苏 南京）

医疗保险制度与侵权责任法的关系探析——以《社会保险法》第30条第2款为中心

张 琳

（210093 南京大学 江苏 南京）

《社会保险法》第30条第2款规定在第三人不支付或无法确定第三人的情况下，医疗保险基金应对受害人先行支付的制度，尽管侵权法法哲学的遍行以及功能的不可完全替代性，该先偿制度却呈现出对侵权法补充的姿态。在风险社会发展的背景下，侵权法的功能呈现出不周全之感，故而想要重新思考和建构医疗保险制度与侵权法的关系。

医疗保险制度；侵权责任法；第三人；代为求偿；关系

一、问题的提出及研究思路的交代

我国《社会保险法》第30条第2款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”以该款为中心进行案例搜索，可以发现在引用该款的案件中，法院大多否认受害人一方的赔偿请求权，而支持医保经办机构享有代位求偿权，但亦有法院观点与多数观点相异。

以常某与潘某等提供劳务者受害责任纠纷上诉案为例，针对本案的焦点：潘某在新农村合作医疗机构已报销医药费的处理问题。一审湖南省岳阳县A法院认为农村合作医疗是由政府组织、引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的农民互助共济医疗保障制度，是社会医疗保障的一种新形式，是有偿自愿参加的医疗保障方式。潘某通过自愿参加农村合作医疗获得救济，并非基于侵权行为额外获得利益，且生命健康权是无价的，不能成为侵权行为人的免责理由。故对常某提出的农村合作医疗报销的费用应予核减的抗辩意见不予采纳。不同的是，二审湖南省岳阳市中级B法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案中，新型农村合作医疗机构依法有权就潘某报销的14800元医疗费用向致害第三人追偿，潘某就该部分医疗费用不能获得重复赔偿，该14800元应该从损失中予以核减。上诉人常某称潘某在新型农村合作医疗机构报销的14800元医疗费用应予核减的上诉理由成立，本院予以采纳。①

该案传达出这样一种疑问，在发生第三人侵权的情形下，医保经办机构完成对受害人的医药费报销后，受害人可否再基于《侵权责任法》获得损害赔偿？更进一步的问题是，医疗保险制度与《侵权责任法》的关系如何界定，是补充关系还是替代关系？

基于上述问题，本文将首先从《侵权责任法》发展的角度出发，分析其目标和功能，观察《社会保险法》第30条第2款的存在是否具有必然性和合理性；其次，分析《社会保险法》第30条第2款的理论基础，以及双倍赔偿的不合理性；最后，探究医疗保险制度与《侵权责任法》的存在模式和相互关系，并提出笔者的观点与看法。

二、传统《侵权责任法》的功能与现实发展之间的紧张关系

任何人不能可归责地致使他人受到损害，是罗马法以来确立的原则，《侵权责任法》的存在就是为了解决当出现何种损害时，加害人向受害人提供何种救济、承担何种责任的问题。侵权责任法本质上来说是一部救济法。如王利明教授所言，侵权责任法是一部全面保护私权的法，是对民事主体的各项民事权利在受到侵害进行救济的法。而在此之中，补偿是理论和实践均认可的侵权责任法的目标，完美的实现“填平原则”并在必要时给予受害人以精神损害赔偿，是侵权责任法最主要的救济方式。故而，侵权责任法的价值追求在于用加害人的物质消耗，弥补与填平对受害人的伤害以及由此造成的损失，以实现社会公平。

侵权法固然在不断对新问题作出创新性的回应，如《侵权责任法》第53条规定：在发生交通事故后机动车驾驶人逃逸或者未参加强制责任保险的，必要时要由道路交通事故社会救助基金垫付有关费用。该规定引入责任保险、社会救助的救济途径，形成了一个多元的救济体系。然而，该规定也反应出这样的信息，即固守四要件的传统侵权责任法，无法解决所有的问题，侵权责任法的边缘正在被诸如社会保障、保险这样的社会化的第三人分担机制渗透，可以预见并可能延伸至未来，侵权法的重要性正在消减。

再以大规模侵权为例，亦可说明侵权责任法的作用呈现消减的趋势。传统侵权法作为损害赔偿法以满足归责要件为前提，否则损害自担。立法者在起草侵权法时，从一个加害人侵害另外一个受害人的基本法律关系出发将损害填补限于当事人之间。该立法模式在当时无可厚非，但现代社会作为一个风险社会，工业社会各种风险的不断增加，大规模侵权事件发生可能性加大，损害早已超越两方个体而发展出受害人一方人数众多的大规模侵权事件，如环境污染、食品问题等，归责要件无法完全满足，因果关系难以证明，因此侵权法对此有所修正。在多数的大规模侵权领域，加害方往往难以负担众多受害人的损害赔偿责任，加害企业因而破产的屡见不鲜。为了避免此种公害事件的不利影响，国家往往会通过公法性质的垫付先行向受害人赔付。由此侵权法打开了接纳国家力量、社会第三方力量的缺口。此种多元化的救济方式，尤其是社会法的引入，笔者认为，表面看似社会法发挥着补充侵权责任法的作用，实际上是将侵权救济部分替换为社会保障救济或国家救济，侵权责任法的部分功能在此种情形下被取代，可以大致得出这样的推断或猜想：随着社会法完善或者商业保险制度的发达，侵权责任法的诸多功能可能通过其他路径实现，侵权法作用将会呈现消减的趋势。

本文研究的重点是《社会保险法》第30条第2款：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”从文义上看，该条规定的是对发生加害人不支付或无法确定加害人时，由医疗保险基金越过侵权救济先行弥补受害人的损失，而后医疗保险机构取得代位求偿权，导致请求权基础直接发生变化，侵权责任法直接被跳过，社会保险法成为医疗保险机构追偿的法律依据。此种设定在侵权法功能难以应对现代风险社会的发展逐渐式微的背景下，呈现出通过社会保障实现对受害人优先补偿的价值追求，此种价值追求与侵权责任法在现代社会的追求相吻合，即通过多元化的途径救济受害人。客观上说，求援无门的情形随着风险的增多会有所增加，而社会保障的补位使得求援无门的情形大幅减少，该制度的出现，是对侵权责任法之力所不能及部分的积极回应，有其意义和价值。

三、第三人侵权情形下医疗保险先偿制度的理论基础

社会保障法来源于19世纪的社会福利国家思想，以社会连带主义法哲学为理论基础，采取集体风险分担和无过错的法定损害赔偿的方式。从法律的经济分析的角度来看，其事故管理成本远远低于当事人之间损害求偿所发生的成本，而赔偿能力却远远大于侵权法所提供的救济范围。

社会保险是社会成员分散社会风险的共同体，投保人参加保险团体、依法缴纳保险费用，在发生保险事故时，被保险人享有向保险人请求保险赔偿的权利。本质上，社会保险就是个人缴纳保费或者个人与单位共同缴纳保费以换取相应的社会保险待遇的制度，我国基本医疗保险的范围包括疾病和非因公受伤，因此，在参保的情况下，任何人均可享受社保待遇。从权利义务相一致的法理和社保制度运行的原理来看，在第三人侵权的情形下，尤其是施害第三人不能支付或无法确定该第三人时，受害人申请享受医保待遇的逻辑顺畅，换言之，第三人侵权的介入并不能阻断这一逻辑关系。

社会保险本身的性质决定先偿制度有其合理性。社会保险具有福利性、强制性、社会公平性等特征，只要满足支付条件，也即发生疾病或者非因公受伤的情况，即可申请享受医保待遇，此为社会保险给付无因性原则的体现。事实上，医疗保险的存在使得受害人获得两个请求权基础，在能够尽早取得补偿以及侵权救济复杂的利益权衡下，受害人往往会先行求助于医疗保险，该制度设计无疑符合保障受害人利益的要求，从结果上来说更为妥当。

此外，双倍受益向来为法律所禁止。无论是民法中的“受害人不应因遭受损害获得意外受益”，还是保险中的损害补偿原则所指示的被保险人在经济上获得的补偿应当恰好能恢复至保险事故发生以前的状态，这两者均表明被保险人不能因保险补偿而获得额外的收益，双重受益被禁止。从受害人的角度来看，基于同一事由获得双份赔偿显然于理不合，可能落入不当得利规制的范畴。因此，《社会保险法》第30条第2款的设计在满足社会保险自身特征的前提下，同时符合避免双重受益的基本法理，符合侵权法和社会保障法的立法初衷。

然而，在该款中需要讨论的问题是，在医疗保险先行支付之后，获得代为求偿权的合理性如何。事实上，该款规定的代位求偿权是为了解决损害义务与保险人之保险赔偿义务同于一人之冲突，防止被保险人不当得利，也为了防止道德风险。正如有学者指出，承认代位求偿权的作用有三：一是补充社会保险基金，增强保障力度；二是避免侵权人脱责，发挥侵权法的惩戒功能；三是防止被保险人的道德风险，巩固社会保险的根基。然而，侵权法本身存在一个无法回避的问题，即侵权法并没有实现真正意义上的补偿，仅仅是使受害人的损失发生转移，并使受害人的身份发生改变而已。从整体上看，尽管一方的损失得到弥补，但另一方又出现了损失的缺口。侵权责任法的赔偿本身就存在矛盾，在侵权法中，损失通过量化的方式发生转移，受害人获得的赔偿与加害人承担的损害赔偿责任相互抵消，实际上，侵权责任法在消灭一个受害人的同时又制造出了另一个“受害人”。故而，尽管在法理上医保取得代位求偿权无可非议，但从社会整体效益来看，这样的代位求偿权显然也是在制造新的“受害人”。然而，问题又在于，除了进行物质给付，又该如何弥补具有可归责性的对他人的侵害呢？似乎在现代社会，物质赔偿是效率最高亦为最主要的赔偿方式。然而，笔者认为，从个体角度看，这并不意味着最合理的赔偿方式。一方面，用物质不加区分的弥补损失并不总能实现等价的补偿；另一方面付出物质即可治愈可归责性似乎可能诱发道德风险。但无论是从侵权法悠久的历史来看，还是从社会效益最大化的角度出发，物质弥补无疑是当前最好的赔偿方式。那么，如果进行折中，受害人的损失获得物质补偿即可填平，而不必纠结物质补偿的来源，加害人通过警告、训诫或者诚信记录等方式加以惩罚，上述设想引入社会保障便可得以实现。当然，这与第30条第2款规定的医疗保险的代位求偿权不符，仅仅是笔者认为的理想的损害救济模式。

四、医疗保险制度与侵权责任法的存在模式与相互关系

社会保险补偿和民事侵权赔偿是两种基本的损害救济的方式，对于两者的关系，根据受害人能否双重受益而有所不同。在承认双重受益的国家，社会保障和侵权法并行不悖。而在否认双重受益的国家，通过代位求偿制度衔接社会保障制度与侵权法。尽管两种模式的目的均是为了尽快弥补受害人的损失，但这表明两种完全不同的制度关系。前者是意味着两制度可以并存的，互不干涉，对受害人而言最为有利。后者意味着社会保障制度在侵权法无法发挥作用的情况下进行补位，及时对受害人加以补偿，相对于侵权法而言是一种补充，然而，受害人在获得社保救济之后，将丧失基于侵权法的赔偿请求权，因而实际上医疗保险制度在一定程度上取代侵权法的地位。

正如前文所述，在风险社会中，传统侵权法将无法周全应对新的侵害，侵权法的作用将日益衰微，其他制度或救济途径将越发重要，甚至可能未来将完全取代侵权法实现对受害人的救济。然而，就本文而言，笔者认为，如果社会保障制度发展到足够成熟的地步，在财力上足够强大而不需代位求偿，社会保障制度能较大程度的取代侵权法发挥救济受害人的作用，但同时需要对加害人施以处罚，以防止道德风险。但对于受害人而言，精神损害赔偿无法通过医疗保险实现，完全舍弃侵权法并不现实。

简言之，笔者认为，医疗保险制度与侵权法的关系界定为前者补充后者较为妥当，一方面医疗保险制度并不能完全覆盖所有的受害人，也不能实现精神损害赔偿；另一方面，多种救济制度的并存表明侵权法与其他法律制度的衔接，尽管侵权法不再无所不能，但这种衔接对侵权法而言亦是进步和完善，故而至少在很长一段时间内，侵权法的地位和作用不会被医疗保险制度取代，仅是在侵权法的盲区由医疗保险制度进行补充。

五、结语

由《社会保险法》第30条第2款出发，医疗保障制度与侵权责任法的关系值得讨论。侵权法的发展趋势，医疗保险制度的优势与弊端，第30条第2款存在的理论基础，这些问题均与医疗保险制度与侵权法的当下关系的界定以及未来关系的预测相关。在当前情况下，将医疗保险制度视为侵权第三人给付不能时的补充制度较为妥当，侵权法尽管有式微之势，但其法哲学被普遍接受，更为重要的是，侵权法的目的不限于补偿，其根本目的在于以损害赔偿划定行为自由与权益保护之间的界限，故而侵权赔偿与社保给付在功能上并非完全等同，侵权法不会轻易被取代弃用。但是，可以展望的是，医疗保险制度发展到较高程度可以完全取代侵权法的物质赔偿功能，至于彼时第三人通过何种方式惩罚最为合理、医疗保险制度与侵权法如何衔接仍有待研究。

注释：

①参见湖南省岳阳市中级人民法院（2013）岳中民三终字第135

号民事判决书。

［1］朱岩.《风险社会与现代侵权责任法体系》［J］.《法学研究》.2009（5）。

［2］王利明.《走向诉权保护的新时代——侵权责任法的功能探讨》［J］.《社会科学战线》.2010（9）.

［3］张铁薇.《侵权责任法与社会法关系研究》［J］.《中国法学》.2011（2）.

［4］杨华.《医疗费用先行支付的法律制度探源——以<社会保险法>第30条、42条为中心》［J］.《社会保障研究》.2014（5）.

［5］张荣芳.《先行支付制度法理分析》［J］.《社会保障研究》.2012（6）.

［6］蒋月.《社会保险法》［M］.2004年版.厦门：厦门大学出版社.

张琳（1992～），女，江苏南通人，南京大学法学院2015级经济法专业硕士研究生在读。